患者某，男，40岁，农民，2013年7月5日初诊。主
诉：双膝及双踝关节红肿灼痛1年余。
病史：患者病因不清，该患近日两手亦肿痛、疼痛呈游走性，有时发热、口干、不思饮食，尿黄，尿道灼热，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉象滑数。
理化检查：白细胞12×109/L，中性粒细胞70％，血沉36mm/h，抗“O”试验：612U，类风湿因子试验（+）。
X线片：左手指间关节变窄，且显梭形肿胀阴影，骨质普遍疏松。查
体：体温37.6℃，脉搏82次/min，双膝不能伸直，活
动受限，双膝关节局部肿胀，双踝部肿胀、微红，触
摸皮温略高，压痛明显。双手指间关节略肿胀，活动
受限。心肺未见明显异常。
西医诊断：类风湿性关节炎；
中医诊断：湿热痹。
证型：热痹，偏湿夹风。
治法治则：清热化湿，祛风通络。
处方：薏苡仁25g，苍术20g，土茯苓15g，秦艽20g，川牛膝15g，忍冬藤20g，黄柏20g，豨莶草15g，泽泻15g，防己10g，泽兰12g，紫丹参15g，蚕砂15g，大黄15g。7剂，日1剂，
水煎分2次服。
二诊（2013年7月12日）：患者自述双膝肿痛略缓解，双膝仍不能伸直，活动受限，不欲饮食，舌质红，
苔薄稍黄腻，脉滑数。查体见：两手指间关节肿胀，
关节活动略好转。双膝关节肿胀渐消，皮色不红、皮
温不高；双踝部肿胀明显，皮色不红，灼热稍减。现
证属湿邪较深、瘀阻经络不通，故肿热难消，遂于
前方加细生地黄25g、苦参10g、虎杖15g、麦芽15g，7
剂，煎服法同前。
三诊（2013年7月19日）：患者自述双膝、踝、手
指间关节痛减轻，肿胀渐消，可短距离行走，饮食略
增，小便正常，大便正常，舌质微红薄黄苔，脉象濡
数。查体见：双膝、指间关节肿胀消退，双踝仍轻度
肿胀，四肢关节活动尚可，局部皮温不高、不红，轻
压痛。效不更方，嘱服10d再诊。
四诊（2013年7月29日）：患者自述双膝、双踝、
指间关节疼痛基本消失，双膝可伸直，自感全身乏
力，时有心烦、气短、口干欲饮，食纳稍增进，舌质淡红，
薄黄苔已退，脉象虚弦。理化检查：白细胞7.6×109
/L，
中性粒细胞60％，血沉15mm/h，抗“O”试验：190U，类风
湿因子试验（-）。查体：体温36.5℃，脉搏75次/min，左踝
略肿胀，局部皮温正常、不红，活动尚可，肌力略减
退。现阶段患者风湿、肿热消退，恐久用祛风除湿
之剂而耗阴伤气，遂拟下方，以理将愈之疾，以冀巩
固。处方：黄芪30g，细生地黄20g，鸡血藤20g，怀山
药20g，薏苡仁（包煎）15g，白术20g，土茯苓15g，忍冬藤
15g，骨碎补25g，五加皮10g，豨莶草10g，石斛10g，陈
皮10g。14剂，日1剂，水煎分2次服。
五诊（2013年8月14日）：患者自述四肢关节无明
显疼痛，但时有胀感，晨起时较明显，膝、踝关节仍
有酸胀感，自觉全身无力、偶有足跟痛，午后怕冷，舌
淡苔白，脉细。查体：四肢关节皆趋正常，未见明显异
常。考虑患者久病，伤及肾阳、精血，治标宜治本，急
症以除，亦当补肾固本，以巩固疗效。拟方：杜仲20g，
金毛狗脊20g，熟地黄15g，续断15g，牛膝15g，伸筋草
10g，桑寄生15g，豨莶草10g。14剂，日1剂，水煎分2次
服。1个月后随诊，痊愈未复发。
按：类风湿性关节炎是一种慢性迁延性疾病，
本病例系一湿热痹患者，其治以清热利湿为法，并遵
喻嘉言、徐灵胎甘寒亦可通经除痹，且甘寒犹未足
适量，必加苦寒之论。刘老治疗本病时，引经据典、
因时、因人制宜。刘老认为类风湿性关节炎多为本
虚标实，其病在骨，骨与肾关系密切，肾精亏虚，则
导致邪气侵袭骨骼、筋脉，故本病治法早期多以治标为主，后期当以补肾填精、壮骨通络，补虚为主。
本病例早期治法治则：清热利湿、疏风活络。药以薏
苡仁、苍术之益气健脾除湿为主药。合土茯苓、汉防
己、泽泻以助其淡渗化湿之力，配忍冬藤、黄柏以清
热解毒消肿；豨莶草、蚕砂、秦艽以通络舒筋祛风，
益以紫丹参、泽兰、川牛膝、大黄之破瘀血化凝滞、
除湿热。诸药相伍疗湿热痹证而奏良效。本病系“风
湿淫热流注经络所致”，然有偏热、偏湿、夹风的不
同[12-13]。故刘老强调临床审因、辨证、治法应详，若
其人发热不恶寒，汗出热不解，关节红肿热痛拒按，
口干渴喜冷饮，舌苔黄糙，脉象弦数或滑数，乃热偏
盛，治宜清热解毒为主，重用生石膏、金银花、连翘、
知母、竹叶、黄柏等；若发热微恶寒关节肿痛，四肢
沉重，胸闷纳呆，口不渴，或口干而不欲饮，脉弦滑
或滑数，舌苔淡黄而腻，属湿偏盛，宜重用薏苡仁、
苍术、土茯苓（或茯苓）、汉防己等药；若关节疼痛，
游走不定者，为夹风之证，治当以疏风通络，选用秦
艽、豨莶草、海桐皮、威灵仙等药。本病例后期治疗
时，考虑肾为先天之本，主骨生髓，肾阳不足，气血
亏虚，全身乏力，关节变形，甚至僵硬不用，则不宜
过用渗利、风燥之药，以防克伐之痹。常用杜仲、金
毛狗脊、续断等药物，以补益肾阳、益精生髓、强筋
壮骨；又因病证而异，多辅以祛风除湿，通络关节之
药物。
小结
刘老从事教学工作60余年，一直致力于培养“真
中医”。刘老教学严谨，经常以临床经验解读书中相关
知识，促进学生们对知识的理解掌握及临床如何灵活
应用。刘老的弟子现已遍布美国、澳大利亚、新加坡等
地，大多数弟子已经成为知名的专家学者。
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