病例(四)糖尿病肾病并慢性肾功能不全失代偿期
乔某，男，43岁，干部。1996年11月22日初诊。
病史：身困乏力、烦渴、消瘦1年多。1995年8月发现心烦口渴、乏力，查尿常规:糖(++++);空腹血糖12.25mmol/L;血脂:三酰甘油2.2mmol/L;B超示:早期脂肪肝改变。先后口服西药拜糖平、达美康及双嘧达莫等，尿糖及空腹血糖降低，餐后血糖仍在15.2mmol/L左右，烦渴减轻，身困乏力仍存，且感腰困，足趾发麻。1996年11月19日经西安第四军医大学附属唐都医院检验:血清糖尿病系列:Iac4.3mmol/L、GSP2.3mmol/L、GHb8.1mmol/L(三项均高于正常值);餐后血糖10.3mmol/L、尿白蛋白(ALB)80.6mg/L;肾动能:血肌酐254μmol/L、尿素氮11.1mmol/L、血尿酸541.0μmol/L。诊断为糖尿病肾病继发肾功能不全失代偿期。患者特来我院诊治。
症状:现患者形体消瘦，倦怠乏力，腰酸腿困，右足趾发麻，口干喜饮，尿频，夜尿2～3次。脉沉弦细、尺弱，舌红暗、苔白厚。
辨证:此属消渴病，侧重于上消和下消。其肺肾气阴亏虚为主，迁延日久，肺气虚则血行迟滞而生瘀，瘀阻脉络，故见足趾麻木;肺失布津，肾水不能上承，故口渴喜饮，饮水不解渴;肾虚气化不及州都，下窍失于固摄，水液及精微下泄过度而尿频与蛋白流失;肺肾两亏，久之筋肉失于充养而身体消瘦、腰腿酸困、乏力倦怠。
治法:补肺益肾，生津止渴，化瘀通络，固摄精微。
方药:黄芪40g，西洋参6g，黄精15g，生地15g，山茱萸10g，山药15g，丹皮10g，茯苓15g，泽泻15g，沙苑蒺藜18g，知母10g，葛根12g，怀牛膝12g，桑寄生15g，芡实15g，炒草决明15g，丹参18g，川芎10g，赤芍10g。每日1剂，水煎，早晚分服。西药拜唐平继服。
复诊(12月22日):服上药30剂，自觉身困乏力改善，口渴、尿频较前减轻，腰困明显减轻。脉沉弦而不柔和，舌红暗、苔白薄。治宗前法，用初诊方，加太子参10g，红花6g，女贞子12g;去西洋参。每周服6剂，间歇1日，水煎，早晚分服，并嘱节制饮食，每天进主食180～240g、低量优质蛋白摄入0.8g/(kg·d)。
三诊(1997年2月28日):上药共服60剂，已不觉乏力，劳累后腰困，口干但饮水不多，尿量略多，夜尿2次，余无明显不适，体重增加。脉沉弦，舌红略暗、苔白薄。昨日赴某医院复查:空腹血糖6.6mmol/L，餐后血糖9.8mmol/L;血清糖化血红蛋白7.25%;血脂:总胆固醇4.6mmol/L、三酰甘油3.1mmol/L;肾功能:血肌酐145.0μmol/L、尿素氮9.1mmol/L、血尿酸510μmol/L。病情明显好转，肾功恢复已接近正常，治应宗前法，增强益阴生津，制成浓缩丸剂以缓调善后。
方药:黄芪600g，太子参100g，金石斛30g，黄精400g，生地300g，知母200g，麦冬200g，五味子200g，山药500g，天花粉400g，南苦瓜500g，葛根500g，丹参300g，川芎150g，炒草决明400g。上药经水醇提取及制粉，精制为小丸，每日早晚各服8g。
上述丸药连续配制3料，服至5月30日，精神体力恢复正常，除有口干和腰困外，余无不适，复查肾功能:各项指标均在正常范围，遂停服中药，仍服拜糖平及注意饮食控制，并进行柔和体育活动。
2001年1月及2007年1月患者均赴某医院复查，肾功能在正常范围，空腹血糖波动在8～10mmol/L之间，糖化血红蛋白波动在5.6%～7%，尿白蛋白3.62～62.5mg/L，眼底检验示:早期白内障。
【临证注意要点】
1.糖尿病肾病以肾脏为病变中心糖尿病肾病其病变脏腑定位，虽与肺、脾、心、肝、肾、三焦、膀胱等脏腑皆有关系，但病变重点在肾脏，肾亏络瘀贯穿了糖尿病肾病的始终。近年研究资料表明，遗传因素在糖尿病肾病的发生中起重要作用，提示本病与先天禀赋不足密切相关。从糖尿病患者尿中出现微量蛋白，直至终末期尿毒症的漫长病程中出现的腰酸困痛、水肿、关格等一系列证候，均是以肾脏为本的主要矛盾的外在表现。患者先天禀赋不足，加之糖尿病日久及肾，肾脏由虚到损，由损而衰贯穿了本病漫长的病理演变进程。因此，在本病治疗上应以肾脏为中心，始终须注意调补肾脏兼益肺脾，慎用或禁用有损肾元的药物。
2.本虚标实、虚实夹杂是糖尿病肾病的临床特点糖尿病肾病由于病程冗长，进展缓慢，本虚标实是其病机特点，多数都有虚实夹杂的临床表现。在糖尿病初期本于阴虚，标在燥热，两者互为因果。随着病程迁延，津亏可及阴，阴损可及气、及阳，最终则可发展至气阴两虚或阴阳两虚。故其证型也可互相转化，如气阴两虚偏阴虚者可转化为肝肾阴虚，气阴两虚偏气虚者可转化为脾肾气虚、脾肾阳虚;反之，原来脾肾气虚者，也可转为气阴两虚，原来肝肾阴虚者亦能转为气阴两虚等。由于脏腑失调，功能紊乱，导致水湿瘀血浊毒诸邪内生，从而使病情更加复杂，呈现一派本虚标实、虚实夹杂的临床特点。
3.糖尿病肾病的治疗须标本兼顾糖尿病肾病的治疗既要调理脏腑，治本补虚，又要祛邪治标，标本兼治。中医临床虽然强调辨证分型论治，但不可胶柱鼓瑟，墨守一法一方一药，而要动态观察，根据不同阶段病理特点灵活变通，中西医治疗方案均要体现个体化治疗原则。有效地控制血糖是糖尿病肾病治疗的基础，如果血糖控制不理想，糖尿病本身症状明显者，则应在原方案的基础上加调整药物以控制糖尿病，如口渴甚者可加天花粉、石斛、麦冬、五味子之类;饥饿感明显者，加黄连、生地、知母、生石膏之类;有痈疡疮疹者可加金银花、蒲公英、野菊花、天葵之类;如尿多者可加五倍子、覆盆子、金樱子;尿有酮体者可加黄芩、黄连、黄柏等。
在辨治糖尿病肾病过程中，根据兼夹随症化裁。如蛋白尿明显者，加黄芪、山茱萸、芡实、金樱子等以降尿蛋白;血压升高明显者，加钩藤、石决明、草决明、焦杜仲等;水湿内盛者，加茯苓、川牛膝、车前子、泽泻、冬瓜皮等，同时酌加木香、陈皮、槟榔等行气药，有助于气行则水行，使水肿消退;兼痰浊上逆，见恶心呕吐，可加橘红、姜半夏、旋覆花;若见舌苔黄腻者，则清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤;甚则如浊毒上逆，口中氨味明显，舌苔垢腻者，可加大黄、虎杖或并用大黄等高位保留灌肠，使浊毒外泄，缓解症状。
4.化瘀通络贯穿于糖尿病肾病治疗的始终肾络瘀阻贯穿于糖尿病肾病始终，瘀血也是促使疾病恶化的因素。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变累及肾脏，以肾小球硬化为特征的一种肾脏疾病。糖尿病肾病的肾小球硬化，是糖尿病时全身慢性微血管病变表现在肾脏的局部现象，其特征是肾小球基膜增厚，并常伴有微循环异常，血液黏度增高，这些都是中医血瘀的微观辨证指标之一，其阳性检测可早于中医传统的血瘀辨证。因此，我们主张治疗糖尿病肾病时活血化瘀原则当贯穿始终。糖尿病肾病各证型都应重视这类潜在的血瘀证，以便早期及时的应用活血化瘀，疏通肾络的药物。我们多在辨证论治基础上，根据瘀血的轻、重程度而区别用药。瘀血轻证多用当归、丹参、川芎、赤芍等活血和络;中度瘀血者用桃仁、红花、地龙等活血通络;重症瘀血者可予三棱、莪术、水蛭破血逐瘀。大黄既能通腑泄浊，又能活血化瘀，适用于糖尿病肾病各期，尤其适于伴有大便干结和肾功能不全者，长期使用，一般取酒大黄7～10g。另外，结合中医理论，适当配伍行气药和补气药，取气行则血行、气旺则血行的作用，临床常加枳壳、广木香、黄芪、党参等。活血化瘀药物配合补肾药，如山茱萸、桑寄生等，可达到活血而不伤肾的效果。糖尿病肾病肾病综合征，“血不利则为水”，水停又会导致血瘀，往往出现严重的水肿，此时可与泽兰、益母草、川牛膝等活血利水药。
5.配合食疗也能起到一定的治疗作用由于糖尿病肾病是一个漫长的病理演变过程，对于本病患者来说，除了正规的中西医药治疗外，在生活中配合一些食疗措施也能收到一定的治疗效果。
首先在日常生活，多进食有助于降低血糖、降低血脂的食物。例如苦瓜、南瓜、冬瓜、洋葱、大蒜、黄瓜、茄子、芋头、绿豆、花生、山楂、香菇、灵芝等。
真性红细胞增多症验方_周仲瑛
崩漏验方_周仲瑛
原发性血小板减少症验方_颜德馨
原发性血小板减少性紫癜验方_颜德馨
原发性血小板减少性紫癜验方_颜德馨
肾下垂验方_颜德馨
中医智能诊疗系统、中医诊所软件 和中医药膳系统提示：
网站内容仅供查阅用，如有身体不适，请即时就医，特别是以下症状突然发作症状：胸痛、胸部不适、颈前疼痛、牙痛止痛药无效、背部持续性疼痛、视力下降/视物模糊、右下腹疼痛和一侧手脚麻木。