【基本资料】
李某，男性，时年19岁。
3年前患者无明显诱因先于面部开始散在出现丘疹、粉刺，时觉疼痛，并可挤出豆腐渣样分泌物，曾于外院诊断为“痤疮”，予美满霉素、维甲酸类药物治疗，皮疹可减轻，但容易反复；亦服用过清热泻火、凉血解毒之中药，疗效不显。
首诊证候
刻诊：患者颜面部皮肤油腻，可见较多丘疹、结节、囊肿、粉刺、色素沉着斑。自诉口干，胸闷，纳呆。舌红，苔黄腻，脉弦滑。
【辨证论治】
诊断：聚合性痤疮。
辨证：阴虚内热，瘀热交阻。
治法：滋阴降火，解毒活血。
处方：二至丸加减。
女贞子15g、旱莲草15g、淮山药30g、黄柏10g、白花蛇舌草30g、侧柏叶15g、生地黄20g、紫草15g、鱼腥草20g、皂角刺10g、野菊花15g、紫花地丁15g、甘草5g，7剂，水煎内服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
服前方一周后，患者面部及胸背部皮肤油性分泌物减少，皮损部分消退，无胸闷，口干不甚，纳眠可，二便调，舌红，苔黄微腻，脉弦滑。此相火得降，热象渐清，仍有留瘀，当减去苦寒攻伐，加强滋阴活血化瘀之力。故去皂角刺、紫花地丁、野菊花，加玄参、丹参各20g。
三诊：
服前方后又一周，面部油脂较前明显减轻，皮损大部分消退，囊肿基本变平，无口干及胸闷，纳眠可，二便调。舌淡红，苔白腻，脉滑。此相火敛降，瘀热得清之征。予前方7剂以巩固善后。
【按语】
辨证思路：痤疮是一种以毛囊、皮脂腺为中心的慢性炎症性皮肤病，多见于青年男女，好发于颜面部，临床上以粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿为特征，易反复发作，影响患者美观。其发病主要与雄激素、皮脂分泌增多、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的角化异常及遗传等因素有关。因初期皮损能挤出白黄色棘刺状脂栓，故又称粉刺。中医传统认为该病是由肺胃血热上熏头面所致，如《外科正宗》曰：“肺风、粉刺、酒渣鼻三名同种，粉刺属肺、酒渣鼻属脾，总皆血热郁滞不散所致。”《医宗金鉴》曰：“此证由肺经血热而成。”
治疗经验：目前治疗痤疮主要运用清肺热、泻胃火、凉血解毒等法。陈教授继承了禤老学术经验，认为肾阴不足，天癸相火过旺是痤疮的核心病机，素体血热偏盛是本病发生的内因，本例患者无明显诱因于面部出现皮损，多因血热郁滞，灼伤脉络而成瘀，瘀热互结于里，上蒸头面而发丘疹，同时热郁日久耗伤阴液，肾阴不足，相火偏亢，故陈教授在辨证中把握相火妄动和瘀热交阻的病理关键，确立了滋阴降火，解毒活血的治疗大法，运用二至丸加减治疗，二至丸最早出自明·吴旻辑《扶寿精方》，由女贞子、旱莲草组成，作为补益肝肾的良方，一直被医家推崇。陈教授在使用二至丸过程中常常配伍补脾暖胃之品，特别是胃有寒或者年老者，常配伍山药使用，山药味甘，性温（平），功能补脾胃、益肾气，临床常常使用30g以固护脾胃，若脾胃虚弱明显，常以参苓白术散加减以固其本。以现代药理研究表明女贞子、旱莲草含有雌激素样的物质，促进雌激素的分泌，亦具有抑制金黄色葡萄球菌的作用。
临床亦常见痰热瘀结者，其皮疹多以囊肿、结节为主要表现，并伴有瘢痕形成，舌淡暗，苔白腻，脉弦滑或弦细者，此型在聚合性痤疮患者中多见，故以滋阴降火、活血解毒为法，女贞子15g、旱莲草30g、生地20g滋阴、补肾、凉血；配以黄柏10g滋阴降火，使肾阴得滋，相火得降；白花蛇舌草30g、鱼腥草20g、野菊花15g、紫草15g、侧柏叶15g凉血活血解毒；皂角刺10g、紫花地丁15g解毒、软坚、透脓；淮山药30g顾护胃阴。组方有如下特点：滋阴降火，以治其本，解毒活血，以治其标；前期以降火解毒为主，后期加强活血化瘀，诸药合用，共奏滋肾阴降相火、凉血解毒祛脂之功，从而达到标本兼治的目的。
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