【基本资料】
纪某，男性，时年41岁，2022年1月6日初诊。
患者半年前开始出现双下肢水肿，小便泡沫，遂至中心医院就诊，查血肌酐升高，考虑为慢性肾功能不全，予对症治疗，定期检查。2个月前双下肢水肿加重，腰酸，伴纳差、疲乏、恶心，查血肌酐：830.7μmol/L，尿素：19mmol/L，予透析每周三次，症状有所缓解。23/12复查血肌酐：443.1μmol/L，仍感疲乏、纳差，伴头晕，改每周透析一次，并于吴主任处中医调理。
首诊证候
主诉：血肌酐升高半年，加重2个月。
刻下见：疲倦，偶有头晕，肢冷乏力，腰酸，身体困重，无恶心呕吐，胃纳差，小便量偏少，大便尚可。舌淡白，苔白腻微黄，脉细微数。
既往史：既往有高血压病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：BP：142/88mmHg；神清，精神一般，贫血貌。呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
【辨证论治】
中医诊断：水肿。
证候诊断：脾肾阳虚，水湿内停。
西医诊断：慢性肾功能衰竭；高血压；贫血。
治法：健脾利湿，温阳补肾。
处方：
熟地10g、茯苓10g、山药10g、杜仲12g、佛手10g、莲子10g、白芍15g、鳖甲12g、枸杞10g、附子10g、黄芪20g、炙甘草6g、山茱萸10g、太子参15g、薏苡仁15g，共30剂，日一剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2022年2月5日
患者疲倦、身体困重、腰酸好转，偶有头晕，肢冷乏力，无恶心呕吐，胃纳差，小便量可，大便硬。舌淡白，苔白微黄，脉细数。复查血肌酐：247μmol/L。治疗有效，中药原方去杜仲、莲子，加决明子15g、白术10g，再予15剂水煎服，另予尿毒清颗粒冲服。拟停透析治疗。
三诊：2022年2月22日
患者疲倦、乏力、身体困重、腰酸基本好转，头晕减轻，仍感肢冷，胃纳尚可，小便量可，大便硬，双下肢无浮肿。舌淡红，苔白，脉细。未再透析，治疗有效，中药续上方，改决明子25g、附子15g，再予15剂水煎服，配合尿毒清颗粒冲服。
后病情稳定，门诊定期中医调理，不再行透析治疗。
【按语】
水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。本病例为西医学的慢性肾功能衰竭，疾病发展至后期，残存肾小球功能不足以代偿，最终只能通过透析或者肾移植来缓解病情。
该患者在发病机理为久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿、腰酸；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则加重水肿，兼见肢冷、纳差、恶心。诚如《景岳全书·肿胀》所云：“盖水为至阴，故其本在肾；水唯畏土，故其制在脾。”故辨证为脾肾阳虚、水湿内停。虽先天、后天皆有不足，然治疗之法当求之于后天之本，治疗当以补气健脾为主，佐以温肾、利湿。
吴主任予以黄芪四君子汤为底方，加用山药、莲子、薏苡仁健脾利湿。根据辨证治疗的原则，予陈皮、佛手化湿健脾理气；附子温补脾肾阳气，佐以鳖甲、枸杞、山茱萸养阴，寓意于阴中求阳；另予杜仲、白芍补肝肾、止腰痹。复诊腰痛好转，大便硬，遂停杜仲，改予决明子配合尿毒清颗粒，清热排毒通便。吴主任认为慢性肾衰病程旷久，中医药治疗具有良好的疗效，需紧抓病机，尽早干预，长期治疗。故予以守方，经门诊“二三服法”治疗后，病情改善，肾功能得到保护，指标稳定，肾衰进程得以延缓。
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