【基本资料】
患者，女性，时年33个月，2022年10月5日初诊。
因发现右眼睑下垂半月余，于院儿科就诊，诊断为重症肌无力，眼肌型，西医予以溴吡斯的明口服，经治疗3月余，症状时轻时重，遂转而求诊中医。
首诊证候
刻下见：右眼睑下垂，朝轻暮重，面色少华，纳差，夜间睡眠不安，口干，大便干结，舌淡，苔白厚，脉沉细。
【辨证论治】
中医诊断：痿证。
病机：脾气亏虚，肝肾不足。
西医诊断：重症肌无力，眼肌型。
治法：清热解毒，健脾化痰祛瘀。
处方：
黄芪16g、太子参8g、党参8g、茯苓8g、山药8g、陈皮3g、大枣6g、枸杞子6g、炒麦芽8g、麦冬6g、山萸肉8g、山楂6g、芡实8g，共14剂。
【随诊过程】
二诊：
右眼睑下垂较前稍改善，纳稍增，夜间睡眠不安消失，唯口干及大便未见明显缓解，效不更方，微调如下：黄芪16g、太子参8g、党参8g、茯苓8g、山药8g、陈皮3g、大枣6g、枸杞子6g、炒麦芽8g、麦冬6g、山萸肉8g、山楂6g、南沙参6g、薏苡仁8g，共14剂。
此后患儿定期来诊，诸症逐渐好转，均以上方略施加减，半年后来诊，右眼睑已无明显下垂，纳一般，二便正常，已停用溴吡斯的明，遂以原方随症稍作加减，续服。
【按语】
患儿年幼发病，小儿“脾常不足”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃既虚，则气血生化乏源，日久则肌肉痿废失养，故见眼睑下垂；又脾主运化，胃主受纳，脾胃俱虚则体内湿浊丛生，故见苔白厚，纳差等症，据此以大剂量黄芪为君，臣以太子参、党参及芡实协助补气以振奋脾阳，茯苓以利水祛湿安神，山楂、炒麦芽以消食健胃，虑及小儿“稚阴稚阳”、“肾常不足”之生理特点，故佐以枸杞子、山萸肉助肾阴，兼制诸多补气药之温燥。全方有补脾健胃，兼顾肾阴之功效。二诊及三诊时诸症改善，故效不更方，于前方基础上，据症酌情加减，并可停用溴吡斯的明。
重症肌无力中医属于“痿病”范畴。何为“痿”？清代医家张隐庵在《黄帝内经素问集注》中指出“痿者，四肢无力委弱，举动不能，若委弃不用之状……痿从内而合病于外，内所因也。”而在治疗上，《素问·痿论》则指出，“治痿独取阳明”。“独取阳明”作何理解？吴芳汀主任认为，不应理解为单一从脾胃论治，而应理解为着重从脾胃论治，再根据患者个体差异，从脏腑，气血，经络等多方面进行辨证论治。
回顾上述病案，病机无外脾胃虚损，气血生化乏源，《素问·痿论》中提到，“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。阳明为水谷血气之海，多气多血之经，五脏六腑均受气血于阳明，故又名脏腑之海。宗筋，即三阳三阴之经筋，起于四肢末端，循行于体表，上行于腕、肘、踝、膝之间，贯穿于肌肉之中，汇合于前阴。故可知宗筋为诸经筋汇总，经筋串接关节与肌肉，需依赖于阳明脾胃所化生血气之濡养。故阳明气血生化不及，则宗筋无以濡养全身肌肉关节，遂见肌肉痿废不用。故治疗上常以四君子汤加大剂量黄芪为基础方，补脾益胃，固护中气。现代医学研究中，重症肌无力的发病机制可能与机体免疫力相关，而黄芪具有抗炎及提高机体免疫力作用，且用量较大。四君子汤作为补气健脾的常用方，具有增强机体免疫力，促进细胞增殖，调节胃肠运动及提高能量代谢等方面的作用。
在病案中，患儿因为年龄较小，治疗上除补益脾气之外，尚应顾及小儿气血未充，肾气未固的生理特点，在治疗过程中应顾护肾气肾精，故适当在处方增加补肾药物如：枸杞、山萸肉、熟地、仙灵脾等。清代医家吴瑭提出小儿生理特点为“稚阳未充，稚阴未长”（阳指的是脏腑生理功能，阴指的是脏腑、气、血、精、筋骨、肌肉等），如此清灵之体，受邪后病情变化迅速，易伤阳气，故方中应尽量减少寒凉药物的使用，而多选扶正护阳的药物。
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