【基本资料】
何某，男性，时年61岁，2020年9月22日初诊。
缘患者2005年因多饮多食多尿当地医院查血糖升高，诊断为糖尿病，间断口服药物控制血糖，2012年因泡沫尿至外院住院查24小时尿蛋白定量2324mg，结合糖尿病周围血管病变诊断为糖尿病肾病，2019年7月开始出现尿中多泡沫，伴浮肿，疲倦，2020.09.22尿蛋白总量3648mg/24h，尿常规：pro3+。血清白蛋白：40g/l，尿素：8.7mmol/l，血肌酐：91umol/l。
首诊证候
主诉：多饮多食多尿10余年，双下肢浮肿1年。
症见：精神倦怠，面色晦暗，色素沉着，双下肢浮肿，少许腰背酸痛，纳可，眠差，多梦，口干口苦，小便量如常，多泡沫，夜尿3次，大便偏干，舌淡红，苔微黄，脉沉细，尺弱。
既往史：既往有高血压病史10余年，否认其他慢性内科疾病史。
过敏史：无。
体格检查：BP134/72mmHg；双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：2019年5月6日尿蛋白定量4865mg/d，2019年8月22日尿蛋白定量1137/2100g/g，血肌酐：120umol/L，血清白蛋白：45.4g/L。
【辨证论治】
中医诊断：尿浊。
证候诊断：脾肾气虚，湿热瘀阻。
西医诊断：糖尿病肾病。
治法：益气活血，清热利湿。
处方：
黄芪30g、熟地黄30g、丹参20g、石韦20g、党参10g、茯苓15g、白术15g、白芍15g、檀香3g、陈皮15g、芡实20g、金樱子15g、当归15g、甘草3g，日一剂，煎水服，共7剂。
【随诊过程】
复诊：
主诉：多饮多食多尿10余年，双下肢浮肿1年。
现症见：服药后乏力好转，面色晦暗，梦多，口苦较前改善，夜尿较前减少，双下肢仍有浮肿，腰背酸痛较前有所改善。舌淡红，苔微黄，脉沉细尺弱。
体格检查：BP128/78mmHg；双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅助检查：2019年5月6日尿蛋白定量4865mg/d，2019年8月22日尿蛋白定量1137/2100g/g，血肌酐：120umol/L，血清白蛋白：45.4g/L。2020年9月22日尿蛋白总量3648mg/24h，尿常规：pro3+。血清白蛋白：40g/l，尿素：8.7mmol/l，血肌酐：91umol/l。2020年10月13日尿蛋白定量1137mg，血肌酐92umol/l。
中医诊断：尿浊。
证候诊断：脾肾气虚，湿热瘀阻。
西医诊断：糖尿病肾病。
治法：益气活血，清热利湿。
处方：
黄芪30g、熟地黄30g、丹参20g、石韦20g、党参10g、茯苓15g、白术15g、白芍15g、檀香3g、陈皮15g、芡实20g、金樱子15g、当归15g、甘草3g、茯苓皮30g，日一剂，煎水服，共7剂。
【按语】
该患者以尿中多泡沫为主要症状，属于中医的“尿浊”范畴，吴芳汀主任主张慢性肾脏病的病机多为“气虚血瘀”，治疗糖尿病肾病强调早期诊断和早期治疗，及时采取中医药干预截断病势，延缓甚至逆转糖尿病肾病的进展；根据糖尿病肾病的临床表现及现代医学分期，采用分期辨证、分型证治结合，益气活血当贯穿始终。该患者有明显的气虚症状，患者自觉疲乏乏力，伴有腰酸痛、夜尿增多，为脾肾亏虚，四肢、腰府失养的表现，同时该患者存在血瘀，患者面色晦暗、病久迁延不愈均为血瘀的表现，同时，由于气虚的存在，运化水液失司，患者出现下肢浮肿，水湿郁而化热，患者出现口苦、舌苔黄的征象，气虚、水湿、湿热共同作用，血中精微物质不循经而行，从而出现尿中有蛋白，总体来说，此患者主要病机属于脾肾气虚兼有血瘀、湿热内停。
在用药方面，处方采用黄芪、熟地补气益肾，其中黄芪为补气圣药，能改善脏腑虚弱的表现，同时现代医学研究，黄芪具有减轻肾小球系膜增生、减少蛋白尿的作用，熟地也为补肾常用药，生地经过久蒸久晒，变得更为滋味厚重，入肾强效，有补肾填精的效果。同时兼用水陆二仙丹，具有补益肾气、固摄缩尿的作用，芡实可利湿，也具有减少蛋白尿的作用，活血则选用丹参、当归，丹参色红入心，具有活血、补血、止血的作用，肾病患者有的除有蛋白尿外，尚有血尿，且肾病日久血瘀明显，长期存在蛋白尿血尿则又有气血不足的表现，此药可以一举三得。当归为血中之气药，可补血活血行气，总体来讲，该方病机明确，用药精妙，患者服用药后症状改善，蛋白尿也明显减少，效如桴鼓。之后患者仍有浮肿，湿热较为明显，在原方基础上加用茯苓皮加强利水消肿效果，进一步巩固疗效。
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