多囊卵巢综合征——继发不孕案
肖某，女，28岁，已婚，贵阳清镇牛场镇农民。因葡萄胎后不避孕2年多未孕，于2003年8月20日初诊。
自述5年前结婚，婚后半年受孕，早孕反应重，停经3个月后出现阴道流血伴小腹隐胀痛，当地县医院诊断为“葡萄胎”。当即收住院，按“葡萄胎”常规处理，清宫2次，述第一次清宫出血较多，第二次清宫术后阴道流血半月干净。出院后常感口干舌燥，夜间盗汗，手足心烦热，腰膝酸软，睡眠不实。月经3个月复潮，量少明显，用纸巾2片。以后月经常推后2~3个月一次，量不多。患者遵医嘱用避孕套避孕2年后试孕2年多未孕，在农村未明确诊断和规范治疗。因盼子心切，每至月经逾期不来，常有早孕反应，月经来潮后又失望不已。
就诊时患者形体消瘦，少言寡语，面有黯斑，问及病情潸然泪下。除上述症状外，还有乳胀胸闷、带下量少等症状。月经仍为2~3个月来潮一次，经量不多，色黯有块。舌体瘦黯红，苔薄黄少津，脉沉细数。
就诊时已停经42天，B超提示：双卵巢多囊改变，子宫内膜4mm。子宫输卵管碘油造影示:子宫形态正常，双侧输卵管通畅，无结核征象。女性性激素检查:FSH:7.52IU/L，LH:18.21IU/L，PRL:22.01nmol/L，E272.12ng/L，Pro:2.17μg/L，T:1.67μg/L;LH/FSH比值>2.0。妇科检查:外阴阴道(–)，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动尚好，双侧附件(–)。
中医诊断:不孕症。
西医诊断:①多囊卵巢综合征;②继发不孕。
辨证:肝肾阴虚，肝郁血瘀。
治法:滋养肝肾，疏肝活血，调经助孕。
方药:左归丸加味。
处方用药:熟地黄30g，菟丝子15g，龟甲胶(烊化)15g，鹿角胶(烊化)15g，山药15g，山茱萸12g，枸杞子15g，怀牛膝12g，柴胡10g，丹参15g，当归15g，川芎15g，香附15g，玉竹15g，地骨皮12g。
水煎内服，每日1剂，每日3次，每次200mL。嘱其注意情绪调理，少食辛辣油腻食物，鼓励患者树立信心，有望生子。如服药后无不适，上方服至经来，月经期停服，月经干净3天后续服药。
二诊(2003-09-30):服药5周后月经在5天前来潮(周期77天)，经量稍增，3天净，经来腰膝酸软、口干盗汗、乳胀症状均有减轻。情绪较初诊时明显好转，可见笑颜。方不更张，续服至经来。
三诊(2003-11-22):服药50天后月经在7天前来潮，量增多，用卫生巾7片，5天净，余症改善明显。上方续服，并嘱患者经来3天复查女性性激素。
四诊(2004-01-05):月经40天来潮，经量尚可，来潮第3天复查女性性激素LH/FSH比值已正常。上方去丹参、怀牛膝、柴胡，加覆盆子15g，续服至月经来潮后停药试孕。
五诊(2004-05-05):末次月经3月16日，已停经50天，尿HCG阳性，B超提示宫内妊娠。
按:患者因葡萄胎二次清宫，流血较多，阴血大亏，血海空乏，致月经稀少;口干舌燥，夜间盗汗，手足心烦热，腰膝酸软，睡眠不实，带下量少等症，均因肝肾阴虚，精血不足所致;因数年不孕，盼子心切，久致肝郁血瘀，面有黯斑，乳胀胸闷;气机郁滞，致冲任不畅，加重月经稀少。肝肾精亏，阴虚不足，冲任阻滞，不能摄精成孕，用左归丸加味获效。左归丸出自《景岳全书·新方八阵》。方中重用熟地黄为君药，甘温滋肾，填补真阴;菟丝子、枸杞子补肝肾，益精血;鹿角胶、龟甲胶合用，可沟通任督二脉，共助熟地益精填髓，滋补真阴之力;山药、山萸肉滋肾补脾固精，涩精敛汗;牛膝补肝肾，壮腰膝并引血下行。先父在上方中加柴胡、香附疏肝理气;丹参、当归、川芎养血活血调经;玉竹、地骨皮养阴清热。诸药合用，滋补肝肾，益精填髓，疏肝活血，调经助孕获效。
以上三案例均为多囊卵巢综合征而致闭经、不孕症。案例一是脾肾气虚，阳气不足，痰湿阻胞而致闭经，拟健脾温肾，燥湿化痰，活血调经治愈;案例二、案例三均为不孕，一为原发，一为继发，案例二为肝郁气滞，肾虚痰瘀之不孕，拟疏肝理气，祛瘀化痰，滋肾温肾，调经助孕获效;案例三为肝肾阴虚，肝郁血瘀之不孕，拟滋养肝肾，填精益髓，疏肝活血，调经助孕得子。以上分析可见，无论什么原因所致多囊卵巢综合征闭经或不孕，瘀滞为其共同的病理基础，活血祛瘀调经治法应视为常法。同为多囊卵巢综合征致闭经、不孕，先父辨证灵活，方药应用精当，采用不同法则、不同方药，终获良效，可谓同病异治耳。
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