病例糖尿病肾病5.肾脾阳衰，关格重症
症状：神疲，恶寒，手足逆冷，腰背发凉，面色苍暗无华，恶心呕吐，下肢水肿为甚，按之如泥，夜尿较频，大便秘结。脉微无力，舌淡胖暗紫边有齿痕、苔白或黄腻。肾功能已达失代偿期、甚至衰竭期。
治法:温补肾脾，降浊化瘀。
方药:①方用温阳降浊汤(自拟方)为主。西洋参8g，茯苓15g，制附片10g(先煎)，白芍12g，泽泻15g，生姜12g，怀牛膝15g，猪苓15g，黄连4.5g，苏叶10g，丹参20g，川芎12g，仙灵脾18g，积雪草30g。每日1剂，水煎服。
②虫草健肾宝胶囊，每次3～4粒，日服3次。
随症化裁:
(1)大便干燥，腹胀者，加炒枳壳10g，酒军8g(后下)，以理气通便。
(2)大便溏稀者，加干姜8g，薏苡仁30g，去生姜，以温中化湿。
(3)兼衄血或眼底出血者，可减丹参、川芎用量或暂去，另加槐花15g，三七5g(冲服)，以止血而不留瘀血。
(4)血压过高者，加杜仲15g，草决明15g，黄芩12g以平肝降压。
(5)若进入尿毒症期，血肌酐>707μmol/L，可适当配合血液透析，甚或做肾移植术。
【西医治疗】
(一)一般治疗
目前对糖尿病肾病还没有特殊的治疗药物。一般认为早期治疗，通过有效地控制糖尿病，能够减少并发症，延缓糖尿病肾病的进程。加强糖尿病知识宣教，使患者认识到，糖尿病是一种代谢紊乱的顽固疾病，如不注意调养和坚持治疗则难以根除。合理的饮食控制和运动疗法是糖尿病肾病治疗中的重要措施，也是药物治疗的基础。在控制总热量的前提下予以优质蛋白、低盐、低脂肪、低胆固醇、高维生素饮食。对于有蛋白尿而肾功能正常者，蛋白质摄入量应控制在0.8～1.0g/kg体重;对已有氮质血症表现者，优质低蛋白饮食(0.8g～0.6g/kg体重)有助于延缓肾衰竭的发生。透析治疗以后，应适当增加蛋白摄入量。水肿者要限制钠的摄入。在糖尿病肾病各个阶段，均要适当运动，应以不感疲劳为度;同时保持情绪稳定，戒忧节欲，对预防和治疗本病有其实际意义。
预防感冒，保持呼吸道通畅，防止合并感染。注意皮肤清洁，勤洗手足，修剪指甲趾甲，预防甲沟炎，避免发生感染。
(二)对症及对因治疗
1.降糖药的选用
(1)胰岛素促分泌药:可以刺激胰岛的β细胞释放胰岛素而达到降低血糖的作用。磺脲类降糖药，其中以格列苯脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡哒)、格列喹酮(糖肾平)较常用。非磺脲类药，其降糖作用快而短暂，也称为速效进餐后血糖调节剂，一般在进食时服下，发生低血糖的机会较少。常用者有瑞格列奈(诺和龙)每次1～4mg，饭前15分钟口服，3次/日。那格列奈(唐力)每次120mg，饭前10分钟口服，3次/日。
(2)胰岛素增敏药:可以促进外周胰岛素靶组织对葡萄糖的摄取与利用，在降血糖的同时改善高胰岛素血症和胰岛素抵抗，降低血脂。主要有二甲双胍，罗格列酮、吡格列酮。
(3)α-糖苷酶抑制药:可以抑制小肠上段的α-糖苷酶的活性，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，从而降低餐后血糖的升高，主要适用于餐后血糖升高为主者。常用者如阿卡波糖(拜糖平)每次50mg，随进餐时服下，3次/日;伏格列波糖(倍欣)，每次0.2mg，饭前口服，3次/日。其不良反应为腹胀、排气增加等消化道症状。
(4)胰岛素:是由胰岛β细胞分泌的一种蛋白质激素，也是机体内唯一降低血糖的激素，同时能够促进糖原、脂肪、蛋白质合成。1型糖尿病患者，由于自身胰岛β细胞功能受损，胰岛素分泌绝对不足，在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生使用胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在控制饮食、运动和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然控制不理想，或在某些特殊情况下，均可予以胰岛素治疗。有条件者可选用皮下胰岛素泵，具有安全、方便、接近生理需要等诸多优点。
糖尿病肾病应如何选择降糖药?须根据肾功能减退的程度、糖代谢控制状态、何种血糖异常为主以及药物代谢途径、是否存在胰岛素抵抗等因素综合考虑。对于糖尿病肾病早期及临床蛋白尿肾病而肾功能正常者，对降糖药物的选择无需限制，上述4类药物均可使用。若患者消瘦或胰岛素分泌功能差者，首选胰岛素促分泌药;肥胖或高胰岛素血症、胰岛素抵抗明显者，首选胰岛素增敏药;餐后血糖较高，空腹血糖升高不明显者，首选α-糖苷酶抑制药及瑞格列奈、那格列奈等;老年患者不宜用格列苯脲(优降糖)，以防持久性低血糖。
糖尿病肾病一旦出现肾功能不全时，不宜使用双胍类降糖药。因为该药主要从尿排出，容易在体内积聚乃至引起乳酸性酸中毒。在轻度肾功能减退时(GFR>30ml/min)，可以选用格列喹酮(糖肾平)、瑞格列奈(诺和龙)、阿卡波糖(拜糖平)，因为这些药物的代谢产物95%通过胆汁由粪便中排出，剩余5%由肾脏排泄，因此对肾脏影响很小。中度及重度肾功能不全者，则宜使用胰岛素治疗。但在肾衰晚期，经肾胰岛素灭活减少，常易出现低血糖，应密切监测血糖，及时调整用量。
2.ACE抑制剂及降压药不合并高血压的患者，用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物治疗，能够延缓糖尿病肾病的肾损伤进展，减少蛋白尿;合并高血压时，ACEI同时具有降血压的作用。故糖尿病肾病时，可常规使用ACEI类药物，常用卡依那普利(悦宁定)、贝那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)等其他ACEI类药物。ACEI类药物最常见的不良反应是夜间刺激性干咳。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)多用于不能耐受ACEI类药物者。常用氯沙坦(科素亚)50mg，口服1次/日，或缬沙坦(维尔坦)80mg，口服1次/日。肾功能不全患者服用本品无需调整剂量。其他常用的降血压药物尚有钙通道阻滞剂，如苯磺酸氨氯地平(络活喜)5～10mg，口服，1次/日。
3.肾衰竭的治疗糖尿病肾病患者一旦进入终末期肾衰，就应进行透析或肾移植治疗。提倡糖尿病肾病患者早期透析，常以血肌酐442～530μmol/L(5～6mg/d1)作为透析或肾移植的指征。
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