【基本资料】
李某，女，时年51岁，就诊时间：2022年4月8日。
反复腰痛半年，再发伴右下肢麻痛1周，咳嗽、打喷嚏时加重，曾在外院行腰椎MR显示：腰4-5椎间盘突出伴脊髓病，经治疗，效果不理想，而到本门诊求治。有右侧乳腺癌切除病史。
首诊证候
刻诊：诊时症如上述，腰部活动受限，眠差，胃纳欠佳，口干口苦，大便正常，小便黄，舌红，苔微黄腻，脉滑数。
【辨证论治】
中医诊断：1、腰痛（湿热）；2、癥瘕。
西医诊断：1、腰椎间盘突出；2、右侧乳腺癌术后。
治法：清热利湿，通络止痛。
处方：四妙散加减。
苍术10g、黄柏10g、薏苡仁15g、牛膝15g、地龙10g、僵蚕10g、土鳖虫6g、蜈蚣1条、蜂房6g、全蝎6g、续断15g、骨碎补15g，4剂，水煎服，每天1剂。
【随诊过程】
二诊：2022年4月12日
药后诸症状均减轻，舌红，苔微黄，脉滑数，效不更方，再进7剂。
三诊：2022年6月7日
诉药后腰痛、右下肢麻痛明显改善，因某原因而不能来续诊，今搬重物后症状再发，偶有白痰，舌淡红，苔微黄，脉滑数。守上方去续断，加陈皮6g，7剂，水煎服，每天1剂。
【按语】
辨证思路：腰痛的发生，其外因多为风、寒、湿、热以及外伤，又因湿性重浊，最易痹着腰部，故外感所致腰痛，多以湿邪为患；其内因多为脾肾亏损，而腰为肾之府，故内伤则以肾虚为主；然肾虚是本，外邪、外伤、劳累为标，正如《灵枢·百病始生》“风雨寒热，不得虚，邪不得独伤人…”两者相互影响，但肾虚是发病的关键。本患者出现腰痛伴右下肢麻痛，口干口苦，小便黄，舌红，苔微黄腻，脉滑数，当属湿热腰痛。湿热之邪，痹着腰部，筋脉驰张，经气不通，不通则痛，故腰痛、右下肢麻痛，咳嗽或打喷嚏时，筋脉受牵拉，故加重；中焦湿热，运化失常，故纳差；湿热内蕴，故口干口苦；湿热中阻，中焦斡旋失司，枢机不利，在下之肾水不能上升，在上之心火不能下降，水火不济，则神明不安，故失眠；湿热下注则小便黄；舌红，苔微黄腻，脉滑数均为湿热之表现。故治以清热利湿、通络止痛。方中苍术苦温燥湿，黄柏苦寒清热，薏苡仁渗湿利痹，牛膝活血通利筋脉并引药下行；僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、蜂房虫类入络搜剔，通络止痛；续断补肝肾、强筋骨、续折伤，骨碎补补肾强骨又活血止痛。诸药合用，共奏清热利湿、通络止痛之效。二诊症状改善，效不更方。三诊因劳累后再发，偶有白痰，故守前方，陈皮易续断以燥湿化痰。同时嘱咐患者调饮食，慎起居，节房事。
（本案编者：吴川市妇幼保健院文春豪）
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