【基本资料】
林某，男，时年50岁，就诊时间：2022年9月2日。
反复胃脘部胀痛1年，嗳气即舒，无反酸，生气的时候加重，曾在当地医院服用中药治疗，症状时好时坏，遂来就诊。
首诊证候
刻诊：诊时症如上述，口苦口臭，恶心，脾气暴躁，眠一般，二便调，舌淡红，苔微黄，脉弦。
【辨证论治】
中医诊断：胃脘痛病（肝郁犯胃）。
西医诊断：慢性胃炎。
治法：疏肝理气，和胃止痛，佐以清热。
处方：四逆散加减。
柴胡10g、白芍20g、枳壳10g、郁金10g、白豆蔻6g、蜜紫菀10g、姜半夏10g、厚朴10g、佛手10g、黄芩10g、三七6g、砂仁10g（后下），7剂，水煎服，每天1剂。
【随诊过程】
二诊：2022年9月9日
药后胃脘部胀痛改善，口干，舌淡红，苔微黄，脉弦。
处方：守前方加石斛12g，7剂，水煎服，每天1剂。
三诊：2022年9月16日
药后诸症状均明显减轻，偶有口苦，舌淡红，苔白，脉弦。现患者症状逐渐改善，守上方去三七，再进7剂。
【按语】
辨证思路：胃脘痛病的治疗，以理气和胃止痛为原则。痛则不通，通则不痛，不荣则痛，从而达到止痛的目的，胃痛属实者，以祛邪为止，根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同，分别采用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法；属虚者，治以扶正为主，根据阳虚、阴虚之异，分别采用温中益气、养阴益胃之法。患者出现胃脘部胀痛，嗳气即舒，生气的时候加重，脾气暴躁，舌淡红，苔微黄，脉弦当属肝郁犯胃。肝郁犯胃，胃气阻滞，不通则痛，故胃脘部胀痛；嗳气则肝气稍舒，故嗳气即舒，生气则肝气更郁，故生气的时候胃脘部胀痛加重；肝失柔和之性，故脾气暴躁；胃气上逆则恶心；肝郁日久呈化热趋势，故口苦口臭；舌淡红，苔微黄，脉弦皆肝气郁结呈化热之象。
故治以疏肝理气，和胃止痛，佐以清热。方选四逆散加减。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊；枳壳、郁金、佛手疏肝行气解郁；姜半夏辛温，化痰散结，降逆和胃；厚朴苦辛温，下气除满，助半夏散结降逆；蜜紫菀润肺降气，肺胃同为降机，肺气降则胃气亦降也；砂仁、白豆蔻醒脾理气和中止痛；黄芩清热，与柴胡共用，一升一降，既能升清降浊，又能和解少阳，使肝胆气机条畅，内蕴郁热得消，脾升胃降自能如常；三七化瘀收敛生肌；去甘草，因为“甘者令人中满”。诸药合用，共奏疏肝理气、和胃止痛兼以清热之功。二诊时症状改善，但口干，故加石斛益胃生津止渴。三诊：诸症状均改善，已无口干，偶有口苦，考虑仍有余热，故去三七以防敛热。同时嘱咐病人不食番薯、莲藕、芋头、葱、大蒜等食物。
（本案编者：吴川市妇幼保健院文春豪）
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