【基本资料】
李某，男，时年49岁，就诊时间：2022年6月20日。
5年来，反复出现咳嗽，气喘，胸闷胀，咯黄色黏稠痰，时有咽痛，在新疆人民医院行胸部DR显示：慢性阻塞性肺疾病。常因天气变化或受凉加重，故来南方居住以避寒。曾在当地医院服用中药治疗，症状时好时坏，遂来就诊。
首诊证候
刻诊：诊时症如上述，怕冷，乏力，无发热、鼻塞流涕，纳眠一般，大、小便正常，舌淡红，苔白，脉沉弦。
【辨证论治】
中医诊断：肺胀（气虚兼水饮互结）。
西医诊断：慢性阻塞性肺疾病。
治法：行水散结，补虚清热。
处方：木防己汤加减。
防己10g、桂枝10g、石膏10g、生晒参10g、陈皮6g，7剂，水煎服，每天1剂。
【随诊过程】
二诊：2022年6月27日
药后咳嗽咯痰症状改善，仍有气喘，乏力、怕冷，舌淡红，苔白，脉沉细。
处方：熟地15g、当归10g、黄芪15g、茯苓15g、姜半夏10g、陈皮6g、甘草6g、木棉花12g，7剂，水煎服，每日1剂。
三诊：2022年7月4日
药后咳嗽咯痰症状明显改善，仍有少许气喘，仍乏力、怕冷，舌淡红，苔白，脉沉细。
处方：黑顺片20g(先煎)、龟板20g（先煎）、砂仁15g（后下）、甘草15g、生姜6g、大枣12g、陈皮6g、茯苓15g、竹茹6g、枳实10g、黄芪60g、熟地15g、党参30g、山茱萸15g，14剂，水煎服，每天1剂。黑顺片、龟板先煎1个小时，然后放其他药物一起煎半个小时，最后放砂仁煎8分钟。
四诊：2022年7月18日
药后已无咳嗽气喘，仍有黄色痰，乏力、怕冷明显改善，但觉咽喉灼热感，舌淡红，苔白，脉沉细。
处方：黑顺片10g（先煎）、龟板20g（先煎）、砂仁15g（后下）、甘草15g、生姜6g、大枣12g、陈皮6g、茯苓15g、竹茹6g、枳实10g、煅瓦楞子15g、葛根20g、党参15g、山茱萸15g，7剂，水煎服，每天1剂。黑顺片、龟板先煎半个小时，然后放其他药物一起煎半个小时，最后放砂仁煎8分钟。
五诊：2022年7月26日
药后咽喉已无不适，诸症状皆明显好转，舌淡红，苔白，脉沉细。守上方去葛根再进7剂。
六诊：2022年8月1日
患者自诉身体已无明显不适，求巩固治疗。
处方：黑顺片10g（先煎）、龟板20g（先煎）、砂仁15g（后下）、甘草15g、生姜6g、大枣12g、陈皮6g、茯苓15g、竹茹6g、枳实10g、煅瓦楞子15g、生晒参20g、山茱萸15g、熟地15g、黄芪20g，7剂，水煎服，每天1剂。黑顺片、龟板先煎半个小时，然后放其他药物一起煎半个小时，最后放砂仁煎8分钟。
【按语】
辨证思路：患者病程长久，反复发作，证属虚实夹杂，水饮互结化热。肺气上逆，肃降无权，故咳嗽气喘；胸中为大气所在，气机不利则胸闷胀；水饮互结化热，则痰黄黏稠或咽痛；病程日久不愈，正气渐耗，故乏力；气虚肌肤失温、外卫失司，故怕冷、受寒加重；舌脉象均属正虚水饮互结化热之象。故治以行水散结，补虚清热，方用木防己汤加减。方中防己性苦寒，善于通经利水；石膏辛寒，重在清热解凝；佐以辛温的桂枝，与防己相伍，辛开苦降，行水气而散凝结；生晒参既益气扶正，又养阴以补津凝成饮之阴亏；加陈皮以行气化痰。诸药合用，共凑行水散结，补虚清热之功。
二诊：脉转沉细，水饮互结之证已消，考虑患者病程已久，金水渐虚，故用金水六君煎加黄芪以补金生水。三诊：咳嗽咯痰症状明显改善，仍有少许气喘，仍乏力、怕冷，病程日久，肾阳已虚，非附子补命火而不能复。故用潜阳温胆汤加黄芪、熟地、党参大补金水二脏。四诊：觉咽喉灼热感，考虑胃食管反流，虚火上炎，则“壯火食气，少火生气”，徐者缓之，故去熟地、黄芪，减附子、党参量；并加葛根清热生津，煅瓦楞子制酸降逆。五诊：咽喉已无不适，诸症状皆明显好转，遂去葛根以防寒凉伤阳。六诊：患者自诉身体已无明显不适，求巩固治疗，遂用三诊的方，但黄芪、附子减量，以求“少火生气”，缓缓图之，同时嘱咐患者不食寒性的食物，不洗冷水澡，以防阳气进一步的损伤；并鼓励患者多晒太阳，以利于阳气的恢复。
此肺胀患者，病情错综复杂，但能抓住主证、主脏（肺肾），从而取得满意的疗效。
（本案编者：吴川市妇幼保健院文春豪）
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