【基本资料】
席某，女性，时年27岁，因“未避孕未孕2年半”于2020年10月25日初诊。
患者未避孕未孕2年半，平素月经规律，25-30天1行，5天干净。经量多，夹血块，经前小腹疼痛拒按，有灼热感，伴腰骶胀痛，月经来潮后痛止。
现患者腰痛明显，带下量多，黄稠，有臭味，大便质粘，小便频，色黄。LMP：2020年10月10日。孕1流产1。今日月经第16天。舌红，苔白腻，脉弦数。
首诊证候
辅助检查：10月25日B超示子宫内膜9mm，已有排卵征。男方精液检查显示正常。
【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症；2、痛经。
辨证：湿热瘀结。
西医诊断：1、不孕症（继发不孕）；2、痛经。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
处方：
黄柏6g、大血藤15g、败酱草15g、苍术10g、川楝子10g、延胡索10g、黄芩10g、白术10g、甘草3g、党参10g、泽泻10g、茯苓10g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
【随诊过程】
二诊：2020年11月15日
LMP：2020年11月6日，月经已干净，本次月经经量较前减少，色暗红色，无血块，疼痛仍较明显。现腰痛明显。二便调。11月8日E2：60pg/ml，FSH：5.56IU/L，LH：3.38IU/L，P：0.4ug/L，PRL：70.4ng/ml，AMH：4.68ng/ml。今日B超示子宫内膜8.6mm，右卵17x15mm，舌暗红，苔白，脉弦。
辨证：气滞血瘀。
治法：活血化瘀。
处方：
桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参20g、桃仁10g、巴戟天30g、三棱10g、莪术10g、川楝子10g、香附10g、败酱草15g、大血藤15g，3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
三诊：2020年11月18日
月经第13天，今日B超示：子宫内膜8.6mm，右卵已排。腰痛好转。纳呆。舌淡，苔薄白，脉细弱。
辨证：气血两虚。
治法：益气补血。
处方：
当归10g、白芍10g、川芎6g、炒白术10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参30g、熟地黄10g、山药10g，3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
四诊：2020年12月4日
患者面色萎黄，头晕，四肢倦怠，气短懒言，纳呆。舌淡，苔薄白，脉细弱。今日P>40ug/L，E2：530pg/ml，HCG：4116IU/L。
中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
辨证：气血两虚。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
治法：益气补血。
处方：
当归10g、白芍10g、川芎6g、炒白术10g、茯苓10g、黄芩10g、黄芪10g、党参30g、熟地黄10g、山药10g，3剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
五诊：2020年12月9日
患者无明显不适，纳眠可，二便调。舌淡苔薄白，脉细滑。今日B超示宫内早早孕可能。P：37ug/L，E2：651pg/ml，HCG：11219IU/L。
中医诊断：早孕。
辨证：气血两虚。
西医诊断：早孕。
治法：益气补血。
守前方继续服用3剂。
【按语】
患者因“未避孕未孕2年半”来诊，平素经量多，夹血块，经前腹痛，有灼热感，疼痛明显，月经来潮后痛止，大便质粘，小便频，色黄。舌红，苔白腻，脉弦数。辨证湿热瘀结。
本患者湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任，血行不畅，故小腹疼痛拒按，有灼热感，瘀停胞脉，胞脉系于肾，故伴腰骶胀痛；湿热之邪伤及任带、胞宫，故见带下量多，黄稠，有味；湿热壅遏下焦，故小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦数，为湿热瘀结于内之征。方用四君子汤合二妙散加减，以清热除湿，化瘀止痛。
方中黄柏苦以燥湿，寒以清热，其性沉降，长于清下焦湿热。苍术，辛散苦燥，长于健脾燥湿。二药相伍，清热燥湿，标本兼顾。大血藤、败酱草合用，清热解毒，活血止痛，效果明显。川楝子苦寒，入肝经，清肝火，泄郁热，行气止痛。延胡索辛苦温，活血行气，尤长于止痛。二药配伍，既可疏肝清热，又善活血行气止痛，使气行血畅，肝热消，则疼痛自止。泽泻渗湿，泄热。黄芩清热燥湿泻火，二者合用，尤善于清除小肠之热。方中四君子汤，党参甘平，补中益气，为君。白术苦温，健脾补气为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热为佐。甘草甘平，和中益土为使也。《黄帝内经》中认为“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，脾胃之气虚衰无以抗衡外感之邪气，邪气过胜、正气虚损出现脾胃运化失职，湿热内蕴，经络气血不通则痛。四君子汤大补脾胃之气，脾胃强则湿热可化。
二诊时，患者诉本次经量较前减少，色暗红色，无血块，疼痛仍较明显。经后腰痛明显，大小便已恢复正常。现患者湿热已除，但疼痛仍较明显。主要以活血化瘀为法，治疗气滞血瘀之证。方用桂枝茯苓丸加减。方中桂枝温经通络；桃仁通血行瘀；赤芍、丹参补血活血，化瘀止痛；茯苓益气养心；川楝子、香附皆入肝经，疏肝解郁、理气止痛之功强；三棱苦平辛散，入肝脾血分，莪术苦辛温香，入肝脾气分，二药伍用，气血双施，活血化瘀、行气止痛力彰。巴戟天温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，能疗少腹及阴中引痛；大血藤、败酱草合用，清热解毒，活血止痛，效果明显；诸药合用，共奏缓急止痛，通血行瘀、扶助正气之效。
三诊时患者腰痛好转，针对气血虚弱益气补血。四诊时患者已顺利妊娠，但气血虚弱，予八珍汤加减以益气补血安胎。方中党参与熟地相配，益气养血，共为君药。山药、白术、茯苓健脾渗湿，助党参益气补脾。当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝，黄芩清热燥湿安胎，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。
综上，一诊急则治其标，针对痛经原因选用四君子汤合二妙散加减清热除湿，化瘀止痛；二诊针对患者疼痛症状，同时结合周期疗法助孕，标本同治；四诊患者病因去除，顺利妊娠，予八珍汤加减益气补血安胎。
验方_张琪
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高血压验方_周仲瑛
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