【基本资料】
陈某，女，时年53岁，2008年6月21日初诊。
发病过程：患者无明显诱因出现双下肢皮下出血，伴有发热，在外院诊为“过敏性紫癜”，住院治疗，应用抗生素、激素等，发热已退，皮下紫癜未退，血尿，柏油样大便。胃内窥镜报告：胃粘膜糜烂性胃炎。出院时双下肢皮下紫癜，小便潜血（+），大便潜血（-）。6月29日来院门诊，大小便常规检查未见尿血及大便潜血，小便潜血（-），大便潜血（+-）。血常规：WBC：11.6×10^9/L，NEUT%.：0.44，淋巴细胞比值（（LY%.）：0.64，嗜酸性粒细胞比值（EO%.）：0.095，血红蛋白浓度（HGB）：110g/L。
【首诊证候】
症见：患者微热37.7o，双手腕关节及下肢见斑点密布，色鲜红，压之不退色，躯干斑点不明显，胃脘部按之轻疼，大便秘结，精神、食欲尚可，舌苔少，色淡红，脉滑数。
【辨证论治】
中医诊断：血证。
证型：紫斑之血热妄行。
处方：犀角地黄汤加减。
水牛角30克（先煎）、赤芍15克、丹皮15克、知母10克、生地黄15克、旱莲草20克、茯苓20克、紫草15克、生甘草5克。3剂，每天1剂，水煎内服。
【随诊过程】
二诊：7月1日
服药3剂，斑点色转暗淡，未发现新斑点，胃部微痛，大便畅。
处方：水牛角30克（先煎）、赤芍15克、丹皮15克、知母10克、生地黄15克、旱莲草20克、茯苓20克、紫草15克、生甘草5克、炒枳壳10克，5剂，每天1剂，水煎内服。
三诊：7月8日
大部分斑点基本消退，存留小部分斑点色素沉着，胃无痛，大便通畅。
处方：拟生四物加味：当归10克、川芎10克、生地黄15克、赤芍15克、紫苏叶10克、党参15克、茯苓20克、白术15克、墨旱莲20克。5剂，每天1剂，水煎内服。
四诊：7月15日
斑点基本消退，存留斑点色素沉着，胃无痛，大便通畅，精神好。
处方：拟生四物加味：当归10克、川芎10克、生地黄15克、赤芍15克、紫苏叶10克、党参15克、茯苓20克、白术15克、制首乌20克。水煎服。10剂，每2天1剂，水煎内服。
五诊：7月26日
服药10剂复诊，精神好、只存留极小量色素沉着，食欲以及大小便未见异常。
按语：
过敏性紫癜属于变态反应性疾病，表现为皮肤瘀点，有胃肠道症状，关节疼痛，蛋白尿、血尿等。西医治疗以抗感染、抗过敏和激素治疗为主。过敏性紫癜属于祖国医学“血证”、“紫癜风”、“紫斑”等范畴，是以血液溢出肌肤之间，呈现青紫斑点或斑块高于皮肤，多伴瘙痒为特征的一种疾病，外因或感受六淫之邪，或饮食不节，或药毒损伤等是主要外因。离经之血外溢肌肤黏膜而成紫癜，治疗过敏性紫癜以疏风清热，解毒凉血为主。《景岳全书·血证》载“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳，故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知本四者而得其所以，则治血之法无余义矣”。吴鞠通《温病条辨.“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。
本例以犀角地黄汤加味治疗，属于血热迫血离经外溢肌肤黏膜，对证而效果良好，至于其他类型的紫癜如血虚统摄无权等，应通过辨证，从因辨治。本例方用犀角地黄汤，其中用苦咸寒之水牛角代替犀牛角，凉血清心而解热毒，使火平热降，毒解血宁；以甘苦寒之生地黄、知母，凉血滋阴生津；配赤芍与丹皮，清热凉血，活血散瘀，可收化斑之效；紫草、旱莲草凉血止血，解毒透疹。共奏疏风清热，解毒凉血之功，效果良好满意。犀角地黄汤出自《千金方》也是经方一族。犀角难觅，现已多用水牛角代之。叶天士曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，生地黄、丹皮、阿胶、赤芍亦可加入。”后期治疗根据血虚生风的机理，重在补血行血，血行风自灭。应用生四物加味：当归、川芎、生地黄、赤芍、制首乌以凉血补血，而且凉血而不燥。紫苏叶、党参、茯苓、白术益气健脾，气血充足邪不可干，紫斑可除。
（本案编者：王健）
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