子宫内膜异位症和子宫腺肌病属于子宫内膜异位性疾病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常可并存。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位所引起的一种疾病。子宫腺肌病是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。其临床表现为进行性加重的痛经，月经量多，子宫增大，继而引发不孕等。
子宫内膜异位性疾病属中医学“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴，子宫、冲任常为痛经部位。
本病病因病机关键在于瘀，瘀血留阻胞宫，气血不行，不通则痛，故见痛经；瘀血日久，形成癥瘕；瘀血不去，新血不能归经，月经量多，经期延长，甚则漏下不止。如《妇人大全良方》载“妇人腹中瘀血者，由月经闭积，或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消，则为积聚癥瘕矣”。康教授认为，瘀血阻滞为本病痛经的关键，而致瘀之本在于肾阳亏虚。瘀血形成之根本原因与阳气不足，温通作用下降，冲任气血运行不畅有直接关系。正如《素问·调经论》所载“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。肾乃水火之宅，内藏元阴元阳，为人体脏腑阴阳之本。“五脏之阳气，非此不能发”，冲任之本在于肾，肾阳亏虚，机体失于温煦，则气血运行不畅，胞宫冲任得不到温暖而虚寒内生，血液凝涩而成瘀，瘀积日久，则形成癥瘕，故见子宫体均匀增大，临床表现为腰酸、小腹凉感、手足不温、脉沉细等症状。【验案举隅】
许某，女，37，已婚，职员，2017年6月22日初诊。
主诉：经期腹痛1年，加重半年。
现病史：患者平素月经规律，月经周期21～25天，经期5～6天，量中，色暗，大量血块。末次月经时间为2017年6月16日至20日，量中，色暗，月经前2天小腹胀痛，VAS评分为7分，伴肛门坠胀，无恶心呕吐。
刻下症见易怒，经前乳房胀痛，性交痛，纳可，眠差，二便调。舌暗红，舌尖瘀点，苔白，脉弦。
妇科检查示外阴未见明显异常，阴道畅，子宫颈光滑，子宫体后位、增大、质硬。左附件区可触及包块，大小约2cm×2cm，压痛（±），右附件区未及异常。2017年5月20日超声检查提示子宫大小为6.2cm×5.8cm×5.6cm，回声欠均，肌层可见短线样回声，左卵巢内密集点状回声，大小约为2.6cm×2.3cm，提示子宫腺肌病，怀疑左卵巢巧克力囊肿。CA12549.1U/mL。
既往史：既往体健，否认内科病史，否认药物过敏史，否认疫区接触史。孕2产2，现工具避孕。
西医诊断：子宫腺肌病，子宫内膜异位症（内异症相关性疼痛合并卵巢巧克力囊肿）。
中医诊断：痛经，癥瘕。
辨证：气滞血瘀。
治则：行气活血，化瘀止痛。
处方：柴胡12g，郁金10g，枳壳12g，夏枯草12g，赤芍12g，丹参10g，香橼10g，荔枝核12g，延胡索12g，九香虫10g，浙贝母10g，生甘草3g，桂枝10g，茯苓12g。14剂，水煎服，月经前10天开始口服，每日1剂。
中医辅助治疗：①穴位贴敷：丁香、肉桂、细辛、延胡索、川芎、红花各等分，在神阙穴进行穴位贴敷，每周2次。②耳穴压豆：选用肝、脾、内分泌、下丘脑、子宫、卵巢等耳穴，每周2次。③同时配合心理疏导，嘱患者调畅情志。
二诊（2017年7月20日）：末次月经时间为2017年7月10日至14日，量中，色暗，痛经较上月明显缓解，仅月经第1天小腹胀痛，VAS评分为3分，无恶心、呕吐。刻下症仍见易怒，但经前乳房胀痛缓解，无性交痛，纳可，眠差，二便调，舌暗红，舌尖瘀点，苔白，脉弦。治宜行气活血、化瘀止痛。
处方：柴胡12g，郁金10g，乌药10g，夏枯草12g，赤芍12g，丹参10g，香橼10g，荔枝核12g，延胡索12g，九香虫10g，佛手12g，生甘草3g，桂枝10g，茯苓12g，枳壳12g，合欢皮12g。14剂，水煎服，月经前10天开始口服，每日1剂。中医辅助治疗方案同前。
按语：痛经有原发性痛经、继发性痛经之分，前者又称功能性痛经，系指生殖器官无明显器质性病变者，后者多继发于生殖器官某些器质性病变，如盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。临床需要明确痛经原因，进行针对性治疗。根据患者临床表现及辅助检查可以诊断为子宫内膜异位症，该患者有异位症相关性痛经及子宫内膜异位囊肿，按照《子宫内膜异位症中西医结合诊治指南》，痛经伴附件包块，并且直径＜4cm，中医药为一线治疗。本病的发生与冲任、胞宫的周期性生理变化密切相关。主要病因在于邪气内伏或精血素亏，更值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤，导致胞宫的气血运行不畅，“不通则痛”，或胞宫失于濡养，“不荣则痛”，故使痛经发作。常见的证型有肾气亏损、气血虚弱、气滞血瘀、寒凝血瘀和湿热蕴结，临床需认真辨证。
唐容川《血证论》载“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”。子宫内膜异位症的主要病机是离经之血（即瘀血）阻滞胞宫、冲任。
血瘀是贯穿子宫内膜异位症发生发展过程的中心环节，也是子宫内膜异位症最基本的病理基础。瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，引发痛经；瘀血内停，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕，故婚久不孕；瘀滞日久，则成癥瘕。本案患者素性抑郁，或忿怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀滞冲任，日久结为癥瘕；血行不畅，经前、经时气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故使痛经。治疗以四逆散为主加减以行气活血，化瘀止痛。加香橼、延胡索、荔枝核以疏肝理气止痛；九香虫、丹参活血止痛；桂枝、茯苓、浙贝母以活血化痰消癥。结合中医多途径疗法（穴位贴敷、耳穴压豆、心理疏导等），具有整体调节的优势，并且治疗应当顺应胞宫藏泻的生理功能，即经前10天开始治疗，疗效更佳。本案患者服14剂药后痛经VAS评分由7分下降至3分，药效可见一斑。复诊时效不更方，仍以四逆散为主加减治疗，以期疼痛止、包块消。
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