病例(4)原发不孕症案(子宫内膜异位症)
王某，女，25岁，已婚，农民。因痛经6年，婚后两年不孕，于2003年6月28日初诊。
自述月经初潮15岁，月经周期尚正常。有痛经史6年，进行性加重，每次月经来潮前1~2日及月经来潮当日小腹胀绞痛明显，痛时恶心呕吐，手足发凉，有冷汗出，月经色黯有块，常块下痛减。经来腹痛常临时服去痛片、延胡索片等药，未经系统治疗。婚后2年不孕，配偶精液检查正常。其在外院经前妇科检查记录：子宫后位，大小正常，活动欠佳，后穹窿扪及玉米粒大小硬结3个，双附件未扪及包块，无压痛。
诊断:子宫内膜异位症。在当地县医院做过输卵管通液术，
报告:双侧输卵管通而欠畅。平时腰骶冷痛不适，神疲乏力，月经周期30天左右，5天净，经前乳房胀痛。舌黯有瘀点，苔白，脉细弦。末次月经:2003年6月20日，就诊时经净3日。
中医诊断:①不孕症;②痛经。
西医诊断:①原发性不孕;②子宫内膜异位症。
辨证:寒凝血瘀，兼有气虚。
治法:温经散寒，祛瘀止痛，软坚散结。
方药:少腹逐瘀汤加味(月经干净用方)。
处方用药:黄芪15g，当归15g，川芎15g，干姜10g，桃仁15g，延胡索15g，没药10g，三棱15g，莪术15g，小茴香10g，官桂10g，赤芍15g，生蒲黄15g，五灵脂15g，甲珠粉(吞服)10g，甘草6g。
水煎温服，每日1剂，每日3次，每次200mL，服至经前1周。并嘱其服药期间用避孕套严格避孕，少食生冷。
二诊(2003-07-13):正值经前1周，上方去三棱、莪术、甲珠、赤芍，加乌药15g、川楝子15g、吴茱萸6g、白芍15g，服至经来当日。
三诊(2003-07-27):月经30天来潮，5天干净，经来腹痛有减轻，未服去痛片，经色转红，血块减少，恶心呕吐、手足发凉等症状有改善。月经已干净2天，服初诊方至经前1周改服二诊方，服法同前，连服2个月经周期后复诊。
四诊(2003-09-28):月经对月来潮2次，痛经明显好转，其余症状改善较好。正值月经干净4天，做子宫输卵管碘油造影报告:双侧输卵管通畅。续按上法巩固治疗2个月经周期后停药试孕。
五诊(2004-03-10):末次月经2004年1月18日，已停经50天，查尿HCG(+)，B超示宫内活胎。随访2004年10月16日顺产一女婴。
按:子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫内膜以外部位，异位内膜可侵犯全身任何部位，绝大多数异位于盆腔内，以卵巢及宫骶韧带最常见，其次为子宫、直肠子宫陷凹、腹膜脏层、阴道直肠膈等部位。绝经或切除双侧卵巢后，异位内膜可逐渐萎缩吸收;妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止疾病发展，故子宫内膜异位症是激素依赖性疾病。该病以持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕为主要临床表现。中医认为本病多由外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致脏腑功能失调，气血瘀滞，痰湿内停，寒凝血瘀，痰瘀胶结于胞宫、胞脉、胞络日久而形成包块结节，不通则痛;痰瘀胶结于冲任胞宫，不能摄精成孕。本案例治疗特点是:在经前与经时治疗以活血化瘀通络、温经散寒止痛为主，月经干净后治疗以活血化瘀、软坚散结、温化寒湿为主。用温经散寒、活血化瘀之少腹逐瘀汤分别在月经前、月经后灵活加减用药治疗获孕。
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