【基本资料】
蔡某，男性，时年67岁，2020年5月14日初诊。
糖尿病18年，目前服用二甲双胍片控制血糖，平素血糖控制不佳，波动在9-12mmol/L，4年前无明显诱因下，出现双下肢水肿，遂至外院就诊，查血肌酐：143μmol/L，尿蛋白：2+，24h尿蛋白定量：1.21g/d，空腹血糖：11.3mmol/L。外院诊断为糖尿病肾病，予以加用瑞格列奈分散片控制血糖，厄贝沙坦片控制血压、降低尿蛋白，并予以呋塞米、螺内酯等利尿消肿，后患者出院后定期服用厄贝沙坦、二甲双胍、瑞格列奈，血压控制在120-140/70-80mmHg，空腹血糖波动在8-10mmol/L，长期尿蛋白：2+，血肌酐逐步上升，至院就诊时，血肌酐为221μmol/L，尿蛋白2+，空腹血糖：8.3mmol/L。
首诊证候
主诉：发现糖尿病18年，血肌酐升高4年。
症见：疲倦，时有口干，眠差，四肢乏力，无恶心呕吐，下肢轻度水肿，胃纳差，腰酸，舌暗红，有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉。
【辨证论治】
中医诊断：消渴肾病。
证候诊断：脾肾气虚，湿浊瘀阻。
西医诊断：糖尿病肾病、慢性肾脏病3a期。
治法：益气健脾化湿，补肾活血通络。
处方：
黄芪30g、太子参20g、白术10g、女贞子20g、甘草5g、茯神15g、杜仲15g、陈皮15g、佛手15g、熟地黄15g、牛膝15g、泽兰15g、莲子15g、麦冬15g、薏苡仁15g、共15剂，日一剂，水煎服。
二甲双胍、瑞格列奈、厄贝沙坦照原方案服用。
【随诊过程】
二诊：2020年6月2日
患者诉服用上方后，口干、疲倦、四肢乏力明显改善，胃口稍缓解，腰酸，查体可见下肢轻度浮肿，舌暗红，有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉。
处方：上方基础上加用防己15g、泽泻15g，黄芪加用至45g，杜仲加用至20g。共15剂，日一剂，水煎服。
三诊：2020年6月21日
水肿、胃口改善，眠差、口干、疲倦、四肢乏力已不显，腰酸，舌暗红，有瘀斑，舌苔薄白，脉沉弦。处方予以去防己、泽泻、麦冬，黄芪减至30g。共15剂，日一剂，水煎服。
后患者规律至此复诊服药，采用“二三服法”，即中药用药2天，每天1剂停用3天的方法规律治疗，并加用百令胶囊定期服用。定期复查血肌酐、尿蛋白、空腹血糖。尿蛋白在2020年12月转阴后未复发。至2021年6月，血肌酐稳定在198-256μmol/L，血糖波动在6.8-8.3mmol/L。
【按语】
该患者消渴病久，虽长期服药治疗，然效果不理想，病情缠绵，耗伤正气，延徙脾、肾两脏，所致脾气亏虚，中枢运化无力，气机不畅，故有疲倦、四肢乏力、胃纳差；又有肾气亏虚、肾关不固，气化失常，清浊难分，故有水肿、尿蛋白、腰酸、血肌酐升高；兼有湿浊、血瘀，故有舌苔厚腻、胃纳差、舌暗红有瘀斑。故辨证为脾肾气虚、湿浊瘀阻，其病机错综复杂，相互相成，现有脾气不足，运化不利，所致肾络滋养失常，肾气受损，肾为先天之本，与后天之土同持运化气机之责，一盈则盈，一损则损，未经及时诊治，久则成虚，脾肾两虚；元气不足、气机不畅，难以分清别浊，湿浊内生，脉络血滞，久则结湿，结瘀；而湿性粘滞，瘀闭经络，反伤脾肾；虚、湿、瘀三者结滞，治疗当以补气健脾为主，佐以益肾、活血、化湿，且应用药应能兼顾症状及指标。
吴芳汀主任予以加减黄芪四君子汤为底方，根据辨证治疗的原则，加用杜仲、牛膝强腰固肾，陈皮、佛手、薏苡仁益气化痰行气，根据辨主症及临床指标的原则，加用莲子改善蛋白尿，麦冬降低血糖，泽兰利水消肿，全方兼顾健脾、益肾、活血、祛湿，注重气机调畅，兼顾临床指标；一诊后，疲倦、四肢乏力脾气虚弱明显改善，然而水肿仍反复，腰酸仍有，予以加用防己、泽泻利水消肿，增加黄芪用量，力在益气消肿，增加杜仲用量，力在强腰固肾；二诊后水肿、胃口、疲倦、乏力等情况明显改善，然而腰酸依旧，虑肾气久虚，补益仍须时日，慢性病治疗需要有方有守，故未加用补益肾元药物，水肿已消，口干不显，故予去防己、泽泻、麦冬。吴主任认为，病程旷久，需紧抓病机，长期治疗，故予以守方，经“二三服法”治疗后，自2018年至今病情改善，指标稳定。
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