病例：王姓患者，女，61岁，2010年2月25日初诊。
不寐(顽固性失眠、耳鸣)，肝胆实火，肝火上炎，上扰心神，心神不宁。
患者平素肝阳偏亢，经常头痛眩晕，素性急躁，容易动怒。3年前出现入睡困难，伴有心烦急躁，就诊于当地医院，服用逍遥丸月余，效果不明显，停服。此后病情逐渐加重，甚则彻夜不寐。2008年4月就诊于西安市某医院，服抗焦虑药物(乌灵胶囊)2月，病情减轻，停药。停药后不久病情复旧，此后断断续续服用上药，效果越来越差，去年冬天服用后再无任何效果。刻诊:入睡困难，甚则彻夜不寐，即使入睡也梦多纷纭。伴有心烦急躁，口苦咽干，胸胁满闷，时有干呕，嗳气返酸，大便干燥，小便微黄。舌红苔薄黄，脉弦滑数有力，左脉较右脉有力。
西医诊断:顽固性失眠、耳鸣。
中医诊断:不寐。
证属:肝胆实火，肝火上炎，上扰心神，心神不宁。
治法:清泻肝火，养血柔肝，宁心安神。
方药:自拟龙菊清肝饮。
处方:龙胆草9g，杭菊花12g(后入)，生黄芩9g，炒栀子9g(捣)，苦丁茶6g，柴胡9g，生甘草6g，元参15g，炒枣仁30g(捣)，夜交藤30g，石决明30g(先入)，灵磁石30g(捣，先入)，马尾连15g，清半夏9g，荷叶9g(后入)，青蒿9g(后入)，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。
3月4日二诊:药后夜寐较安，每晚可睡5小时左右，但仍有入睡困难。心烦、咽干、胸胁满闷减轻大半，仅有晨起口苦，干呕、嗳气反酸减轻，大便偏干，小便正常。舌红苔微黄，脉弦细滑数。初诊方加焦山楂15g，炒神曲15g。继服14剂，诸症消失，痊愈。
本案评述:本案病人主诉是入睡困难，甚则彻夜不寐，即使入睡也梦多纷纭，伴随症状是性格急躁，容易动怒，经常心烦急躁，口苦咽干，大便干燥，小便微黄，舌红苔薄黄，脉弦数有力，此均为肝胆实火上扰的证候，综上分析，其病理机制归纳为:肝胆实火，肝火上炎，上扰心神，心神不宁，形成不寐。治疗原则当清泻肝火，养血柔肝，宁心安神。方剂选用自拟龙菊清肝饮(龙胆草、杭菊花、生黄芩、生地黄、炒栀子、苦丁茶、柴胡、生甘草)去阴腻之生地，加甘寒之元参清泻肝火，平肝柔肝，重加酸枣仁、夜交藤养血柔肝，宁心安神;鉴于平素尚有肝阳偏亢，再加石决明、灵磁石平肝潜阳，重镇安神;根据口苦咽干，胸胁满闷，时有干呕，嗳气反酸，说明尚有肝胆失于疏泄，脾胃失其升降，故加马尾连、半夏、荷叶、青蒿。其中柴胡、黄芩、半夏相配和解少阳，疏泄肝胆;加青蒿苦寒轻清，气味清芬，以透胆气;马尾连、半夏、黄芩相配辛开苦泄，以复升降;加荷叶色青气香，升发胆中清气，以达脾气;麦芽生用而且重用，是因为麦芽生用不但可疏化脾胃，以防石决明、灵磁石重镇碍胃，而且因麦芽含寓着升发之气，能舒肝气。因辨证精当，方证合拍，故调理3周不寐得愈。本案辨证和治疗要抓的关键是临床的主症，主症虽然是不寐，但导致不寐的原因是肝火上炎，上扰心神。只有将治疗的重心放在清泻肝火上，辅以宁心安神，肝火清泻了，心神也就安宁了。因此不用大量养心安神之品，而重点选用自拟龙菊清肝饮清泻肝火，平肝柔肝。另外，龙菊清肝饮与龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)有区别，龙菊清肝饮主要针对肝经实火，肝火上炎，而龙胆泻肝汤主要针对肝经实火，湿热下注。
气喘验方_成肇智
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