【基本资料】
张某某，男性，64岁，2018年3月3日初诊。
发病过程：患者于春节前暴饮暴食，作息不规律，突然发病，夜间胸痛如窒、痛彻胸背、不得平卧、大汗淋漓持续约20分钟，含服速效救心丸不效，急救送医院后诊为冠心病心梗，建议即刻施动脉造影术、PTCA术，但患者家属拒绝。
【首诊证候】
刻诊：患者胸闷、痰多、气短，日间胸痛发作2-4次，每次持续约5分钟，含服速效救心丸可缓解。兼见面色紫暗、山根晦暗有横纹、神疲乏力、舌体肥大右歪、舌质淡紫、边有瘀斑、苔白腻，脉滑数、左寸结代。
【辨证论治】
中医诊断：胸痹心痛。
西医诊断：冠心病心肌梗塞。
治法：缘患者饮食不节，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰湿壅塞心之脉络，脉络气血运行不畅，引起胸闷如窒而痛。
治宜豁痰祛瘀，宣通脉络。
处方：
栝楼皮15克，薤白30克，姜半夏15克，陈皮10克，水蛭10克，炙甘草10克，丹参30克，当归15克，川芎30克，地龙10克，党参30克，白术30克，茯苓30克，黄芪30克，14剂。每日一剂，水煎服。
嘱其食饮有节，清淡为主，忌食肥甘厚味、酗酒。
【随诊过程】
二诊：2018年3月17日
服上药后未再服硝酸甘油，胸痛大减，胸闷偶发，痰渐减，守上方去田七，加水蛭10克，炙甘草10克，继服14剂。
治疗效果：罗主任嘱患者忌食膏粱厚味，症状大减后每日以田七10克，红参10克煎水代茶饮，口服通脉地仙丸善后。
经约6个月的治疗，随访患者未再发胸闷胸痛。
【按语】
辩证思路：本例患者形体肥胖、肢体沉重、痰瘀内生、阻滞心脉、胸阳失展、气机不畅，故胸闷刺痛如窒。又察其面色紫暗，山根晦暗、有断横纹，舌歪色紫有瘀斑、苔白腻，脉滑，罗主任辨为心脾气虚，痰瘀内阻之证，属《金匮要略》之栝楼薤白半夏汤证。《金匮要略胸痹心痛短气脉证治第九》第4条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之”。此患者发病时胸背痛至于胸痛彻背，是痛由心胸牵引到后背，胸阳痹阻，方用栝楼薤白半夏汤以豁痰通阳，合四君子汤以益气健脾；田七、丹参、当归、川芎、地龙活血祛瘀。二诊中患者胸痛大减，上方故去田七，加水蛭以破血逐瘀，炙甘草调和诸药。
诊治经验：罗主任擅长运用栝楼薤白半夏汤证治疗冠心病属心脾气虚，痰瘀内阻证的病人。此时若兼有心虚时常合归脾汤以养心健脾；兼见脾虚时常合四君子汤以健脾益气；兼有肾虚时常合二仙汤以温养肾气；兼有血瘀时常合血府逐瘀汤或田七、丹参、地龙、水蛭等以活血逐瘀。用药灵活独到，是在临床实践中根据不同的患者、不同发病时期及病情变化而随症加减，辨证论治，可谓治病必求于本也。
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