【基本资料】
江某，女，时年30岁，初诊：2021年9月23日。
患者10年前就因为“心悸”反复就诊各大医院心血管科、心律失常科门诊，查心电图提示大致正常，偶有窦性心动过速，心率118次/分。遂就诊双心门诊，考虑焦虑症，予抗焦虑药物治疗，患者服药后不适感增加，自行停药。近6年辗转各中医门诊，服用中药数百剂不效。
【首诊证候】
症见：心悸，失眠多梦，手脚心发热、汗多，易紧张，腰痛，大便不成形，脉弦细，双寸上脉，寸先跳，舌淡暗，苔薄白。
【辨证论治】
中医诊断：心悸（肝肾不足、虚火上扰）。
西医诊断：心悸。
治法：滋阴清火，镇静安神。
处方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。熟附子3g、干姜5g、炙甘草10g、酒川牛膝10g、桂枝10g、赤芍10g、煅龙骨30g（先煎）、煅牡蛎30g（先煎）、仙鹤草30g、浮小麦30g、生地黄30g、麦冬30g、黄柏10g、醋龟板10g、柴胡10g、黄芩10g，共14剂，水煎服。
【随诊过程】
二诊：2021年10月21日
症见：心悸症状缓解八成，腰痛缓解，手脚汗出减少，可正常入睡，正常工作，但苦于无法按时挂号，未继续复诊。近日，天气突变，心悸再发，程度较前减弱，夜间睡眠差，梦多，手脚心仍热，大便不成形，黏滞不爽。脉弦细，寸脉明显，舌淡暗，苔薄黄。
处方：前方加大黄5g，法半夏10g。共14剂，水煎服。
【按语】
心悸多因体虚劳倦（久病失养或劳伤过度），情志内伤，外邪侵袭等，导致心神失宁而发病。其病位在心，涉及肝、脾、肺、肾多脏。心悸病机有虚实之分，虚为气、血、阴、阳亏损，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。本病例中患者是因虚而致实，治疗过程应抓住标本缓急。该患者首诊时脉息比就一直很高，说明邪实明显，但首诊邹教授用药并未一步到位，而是顾及患者久病正虚，以“扶正”为主，配合桂甘龙牡汤引火下行。经过一段时间补益肝肾后，二诊才开始真正“祛邪”治疗，兼顾补益肝肾。整个治疗过程都是标本兼顾，但是每个阶段侧重点不同。初诊处方中桂枝、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎合用，可镇惊潜阳，补心摄精。《伤寒论.118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”仲景用于火针伤阴后，引火下行。
本方用桂甘龙牡汤取“火逆下之”之意，引上炎虚火下行。生地、麦冬、龟板滋肝肾阴，仙鹤草有补虚、强壮之效果，患者久病体虚，要顾护根本。附子、干姜温阳，所谓善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。柴胡疏肝行滞，使补阴而不滞。黄芩、黄柏清泻虚火之效果。浮小麦固表止汗。川牛膝补肾强腰，同时为引药力下行至下焦。全方达到标本兼顾的作用。经过第一诊服药，心悸缓解八成，可正常入睡，不影响工作，患者久病，还需继续复诊。二诊寸上脉好转，仅表现为寸强，说明上炎虚火已下降大半。患者脉息比一直很高，大概6左右，可予大柴胡汤加减。故原方基础增加大黄、半夏，达到泻热作用，加强“祛邪”作用。方中黄柏、大黄合用还可泻大肠经热，改善大便粘滞。脉息比是长桑君脉法里的概念，脉息比是患者的脉搏/呼吸频率得出来的一个比值，脉息比小于4为“少气”，提示胃气不足，予小建中汤补正气；脉息数大于5为“脉燥”，常常提示两阳合并，予大柴胡汤加减泻邪实。
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