【基本资料】
谢某，男，时年55岁。
患者40余年来反复出现发作性呼吸喘促，喉间哮鸣，咳嗽咯痰，胸闷，每因季节交替、受寒、紧张或剧烈运动时发作。曾在外院确诊为“支气管哮喘”。5天前不慎受寒，上症又现，服用“孟鲁司特”及吸入“舒利迭”等药物无效。平素体质较差，易疲倦，自汗，腰酸。
【首诊证候】
症见：呼吸喘促，喉间哮鸣，咳嗽咯痰，痰多色白难咯，胸膈窒闷，面色青白，口不渴，纳差，舌淡舌体胖苔水滑色白，脉紧。
【辨证论治】
中医诊断：哮病。
西医诊断：支气管哮喘（发作期）。
辨证：寒痰阻肺证。
治则治法：温肺达邪，祛痰平喘。
方药：自拟温肺平哮汤。
处方：射干10g、麻黄10g、细辛3g、生姜10g、紫菀10g、陈皮10g、款冬花10g、半夏10g、甘草5g、五味子10g、桂枝10g、5剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
喘促减轻，夜间轻度哮鸣音，咳痰量多，色白易咯，时有呕清水，纳眠好转，大小便正常，舌脉同前。寒痰趋化，宜温补脾胃，予麻黄减量，生姜易为干姜，陈皮易为茯苓，加白术。更方如下：
射干10g、麻黄5g、细辛3g、干姜10g、紫菀10g、茯苓20g、款冬花10g、半夏10g、甘草5g、五味子10g、桂枝10g、白术10g，7剂，水煎温服，每日1剂。
三诊：
患者已无胸闷气促，无哮鸣，咳嗽咯痰量少，色白易咯，无呕清水，胃纳尚可，大小便正常，稍感乏力，舌体胖苔白，脉细。更方如下：
茯苓20g、桂枝10g、五味子10g、干姜10g、细辛3g、白术15g、党参20g、陈皮10g、半夏10g、紫菀10g、甘草5g、款冬花10g克，7剂，水煎温服，每日1剂。
四诊：
患者诉偶有咳嗽，无痰，无胸闷，纳眠可，舌体胖苔白，脉沉细。结合患者平素易疲倦，自汗，腰酸等症状，知其肺肾不足，以六君子汤为基础方，加用一二味补肾气中药，如补骨脂，胡桃肉，稍佐一二味化痰中药，选用颗粒剂型以缓图肺脾肾气强固。
按语：
哮病的辨证总属邪实正虚，朱丹溪说“哮喘专主于痰”。主要病理因素为痰！当分寒痰、热痰、顽痰、老痰的不同。正虚应审其阴阳的偏虚，区别其脏腑所属，以及肺、脾、肾的主次不同。治疗当根据“发时治标，平时治本”的原则，发时以攻邪治标、利气祛痰为主，寒痰宜温化宣肺，热痰宜清化肃肺。平时应扶正固本，偏阳虚者应予温补，偏阴虚者，则应滋养，分别采用补肺、健脾、益肾等法。
患者首诊时呈现一派寒痰阻肺之象，《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”。胡老在治痰饮的大法里，自拟“温肺平哮汤”温肺达邪，祛痰平喘。此方功专力宏，急以射干、麻黄二味宣肺平哮，桂枝、细辛、生姜，紫苑、款冬花温肺化痰，陈皮、半夏以制痰源，佐五味子敛肺，一散一敛，使肺气开阖有度。胡老在临床上遇寒哮之证，每拟此方，患者服用后痰畅哮平，效如桴鼓。
二诊时患者痰多易咯，气机畅也！麻黄减量，生姜易为干姜，陈皮易为茯苓，加白术，立意温补脾胃，脾胃气健，则运化水湿痰饮力足，“治湿不利小便，非其治也”，同时取“苓桂术甘汤”之意，利小便以排痰饮水湿。
三诊时患者痰少易咯，痰饮化矣！理中丸温补肺脾，苓甘五味姜辛汤佐以化痰。随证立法，方随法转。
四诊时患者哮已平，结合体质以颗粒剂缓图肺脾肾之气以渐强。哮病乃“伏饮”，扶正不忘祛邪。
胡老在临床实践中，勤求古训，善于总结。针对热哮之证，自拟“清肺平哮汤”，附录于下，以飨同仁。
黄芩10克、麻黄10克、杏仁10克、桑白皮10克、葶苈子10克、地龙10克、半夏10克、甘草5克。
（本案编写：朱国雄）
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