【基本资料】
郑某，女，时年54岁。
患者因右侧肢体无力、活动障碍2个月，伴情绪低落20天来诊。患者于2个月前突然出现右侧肢体无力，活动受限，言语不清，在外院诊断为“脑梗死”，经住院治疗后症状好转出院。出院后仍有右侧肢体乏力、麻木和活动不利，继续给予口服抗血小板聚集及调脂药物治疗。患者因肢体活动不便，羞于见人，又恐病难治愈，于20天前逐渐出现情绪低落，不与人交流，悲伤欲哭，不思饮食，遂来就诊。
【首诊证候】
症见：右半身不遂，精神抑郁，悲伤欲哭，忧思多虑，失眠多梦，食欲不振，胸胁胀痛，心烦，善忘，舌质紫暗苔白边有瘀点，脉弦。
汉密尔顿抑郁量表评分为28分。
【辨证论治】
中医诊断：中风、郁证合病。
西医诊断：脑梗死后抑郁状态。
辨证：肝郁血瘀证。
治则治法：疏肝解郁、活血化瘀。
方药：自拟郁舒血畅饮。
处方：柴胡15g、白芍15g、香附8g、郁金10g、素馨花20g、合欢皮15g、石菖蒲10g、炒酸枣仁20g、红景天20g、当归10g、水蛭10g、甘草5g，10剂，水煎温服，每日1剂。
【随诊过程】
二诊：
药后精神好转，不再悲忧善哭，纳食、乏力有所改善，但觉胸中闷塞，舌淡紫苔薄白边瘀点，脉弦细。药已中效，上方去郁金加枳壳以宽胸理气。
处方：柴胡15g、白芍15g、香附8g、枳壳15g、素馨花20g、合欢皮15g、石菖蒲10、炒酸枣仁20g、红景天20g、当归10g、水蛭10g、甘草5g，10剂，水煎温服，每日1剂。
三诊：
精神状态明显好转，言语增多，交谈中亦可见轻松之态，右侧肢体无力明显改善，睡时易醒，无胸闷，舌淡红苔薄白，舌边瘀点变淡，脉细。上方去香附、石菖蒲以防辛温香燥伤阴耗气，加夜交藤、黄芪以养心安神、益气通络。
处方：柴胡15g、白芍15g、夜交藤15g、枳壳15g、素馨花20g、合欢皮15g、炒酸枣仁20g、红景天20g、当归10g、水蛭10g、黄芪60g、甘草5g，10剂，水煎温服，每日1剂。同时加强康复煅炼。
四诊：
心情愉悦，纳眠可，二便调，肢体功能恢复良好，舌淡红苔薄白脉稍细。
汉密尔顿抑郁量表评分为12分。
给予逍遥丸每次6克，每日2次口服，并嘱患者主动参与交流，保持心情情绪舒畅，适当进行运动。
按语：
中医学认为，脑梗死后抑郁症属于中医郁病的范畴。中风病的病位在脑，病因有忧思恼怒，情志过极，五志所伤。这些也正是郁证发生的诱因。其病机为本虚标实。中风病虽以虚为本，然而必有痰、瘀、积、热、郁诸邪内攻，即使在恢复期或后遗症期仍然有经络不通、瘀血、痰浊阻滞等病理因素存在。而病后患者心理上又不能正确对待自己所患的疾病，更容易出现肝气郁结，气机郁滞，使上述病理更加严重；而瘀血、痰浊又可以阻碍气机，二者相互影响。可以说中风病之病因、病理与郁证的发生有着密切的关系，都是郁证发病的基础。《证治汇补·郁证》云“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”及《内证治裁?郁证》云“七情内起之郁，始而伤气，既必及血，终乃成劳。”，故肝气郁结，气滞血瘀是本病主要病机，临证以肝郁血瘀型为常见，治当疏肝解郁、活血化瘀。方中柴胡、白芍、香附、郁金、素馨花、合欢皮、酸枣仁、石菖蒲疏肝理气、舒郁醒神；红景天、当归、水蛭活血化瘀、畅通血脉。现代药理研究认为，柴胡、酸枣仁、合欢皮、素馨花均有镇静、安神、抗惊厥作用；石菖蒲具有胆碱能样效应，可改善脑内5-HT水平；何永梅等经药理实验证实柴胡、石菖蒲有明显的抗抑郁活性；合欢皮水解提取物对“行为绝望”动物模型有明显的抗抑郁作用。故诸药合用，共奏郁舒血畅之效。即可解郁证之气滞，又能除卒中之血瘀，具有治疗脑梗死并抑郁症的双重作用。
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