刘某，女，时年49岁，2018年6月8日初诊。诉头两侧紧束样疼痛近2月，症见头部两侧紧束样疼痛，怕冷，双眼视物模糊，周身困重，颈肩背部自觉僵硬发紧，换季或变天时腰及以下关节酸，脾气急躁易怒，容易上火，易出汗，口渴欲饮，有时饮不解渴，想吃酸味食物，无口苦口黏，纳一般，易胃胀，偶有胃脘部灼热感，寐可，大便偏干，两日一行，小便可。末次月经2018年4月27日，平素月经周期不规律，提前2~3天，经期腰酸，经量稍少，色暗红，有血块，无痛经，无经期乳房胀痛。舌质淡苔白腻，舌下络脉粗，脉弦稍数寸旺。
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▲桂枝
处方：柴胡10g，半夏10g，党参10g，甘草6g，黄芩10g，桂枝10g，白芍10g，豨莶草10g，蔓荆子10g，全蝎3g，生姜3片，大枣2枚，10剂。
6月18日二诊：服上方后头紧样疼痛减轻七分，头晕较前减轻四分，肩颈困重减轻，双手小指、无名指夜间发麻，腰以下酸痛改善不明显，怕冷，易出汗，晨起胃脘部有灼热感，进食后无缓解，纳可寐安，二便平。末次月经2018年6月11日，经期5天，经量偏多，经色暗，夹有少许血块，经期无乳房胀痛。舌质淡苔白，舌下络脉瘀滞，脉弦寸旺。处方：守上方15剂。
8月2日三诊：服上方后症状减轻。现无头痛，无头晕及紧束痛感，肩颈部稍感僵硬紧束，疲劳乏力，纳一般，寐可，大便黏厕所，日一行，小便稍有解不净感。末次月经2018年7月4日，经期5天，无血块，无痛经，无乳胀。舌淡暗，苔根部黄腻，舌下络脉粗暗，脉软寸旺。处方李氏清暑益气汤（黄芪、苍术、升麻、人参、泽泻、陈皮、白术、麦冬、当归、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子）。
按：从经脉巡行路线来看：头部两侧为少阳经脉巡行路线，肩颈背既有少阳经又有太阳经脉巡行。从脏腑来看：肝开窍于目，酸为肝之味，肝主怒，容易上火，反映肝经有火，肝胆互为表里，肝经有热传入胆经，可见胆火上扰的病症。患者容易胃胀，偶有胃脘部灼热感即为胆火扰胃，致使胃气不降，脾胃气机逆乱。从寒热来看：紧束样疼痛多为风寒之邪遏阻一身之阳气，经脉不利，且寒主收引，经脉拘急，而口渴、饮不解渴是内有郁热的表现。从表里来看：有一分恶寒，即有一分表证，怕冷为外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”的功能。患者有汗出，表明腠理疏松，营阴外泄、营卫不和，为太阳伤寒与太阳中风的鉴别要点。
结合脉象，弦主肝胆，数主热，而寸脉主上焦，所以该患者初诊时即表现为风寒束表、营卫失调夹有肝胆郁热、枢机不利，与柴胡桂枝汤解肌祛风，和解少阳。豨莶草、蔓荆子是伍炳彩常用药对，用于治疗湿邪上蒙清窍、湿邪痹阻经络等症。患者周身困重，是有湿邪痹阻周身经络的表现，且患者换季或变天时腰及以下关节酸，风寒湿痹较为明显，加用全蝎增强祛风通络之功。
该患者虽然有脾气急躁易怒、易上火、月经提前等肝经热证表现，但是无口苦，无目赤肿痛，无经期乳房胀痛，而反见视物模糊，月经量少，舌质淡。目受血则能视，肝血不足不能养目，则视物模糊，肝主藏血，女子以肝为先天，肝血不足则月经量少，且患者接近更年期，《素问·上古天真论》云“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，所以此处的肝经热证表现应判断为肝阴血不足，阴虚火旺所致，并非实火。
结合患者想吃酸味食物，《黄帝内经》云“味过于酸，肝气以津”，食酸太过则肝气旺盛，迫津外泄，肝之阴血受损。因此伍老临证时并未选用清泻肝胆实火类方药。二诊时患者症状较前好转，虽有手指发麻、腰以下酸痛，但主要矛盾未变，仍守前方，三诊时症状痊愈，因久病正气皆抵御邪气外出，脾胃功能孱弱，精微物质及水湿运化失常，则见疲劳乏力、便黏、脉软等脾虚湿盛之象，与李氏清暑益气汤后病愈。
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