田某，女，时年28岁，2020年4月15日初诊。诉反复面部痤疮2年余。2年前因情绪波动较大后出现面部痤疮，曾口服中药未见好转。
现症见：面部痤疮，以两颊及下巴为主，口臭，口苦，情绪易怒，纳眠可，小便调，大便日1行，质黏。舌质淡，边尖红，略有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞。
诊断：（肝经郁热夹湿型）痤疮。
治法：解郁泻火、燥湿解毒。
方予乌紫解毒汤加化肝煎加减：乌梅15g、紫草15g、土茯苓15g、炒薏苡仁15g、陈皮15g、白芍15g、丹皮15g、泽泻15g，莪术10g、青皮10g、焦栀子10g、浙贝母10g，郁李仁20g。14服，水煎服，分早晚2次温服，日1服。
5月17日二诊：诉服上药后口臭、口苦减轻，面部痘疮减少，纳眠可，二便调。舌质淡，边尖红，略有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滞。上方加火麻仁10g，继服14剂。
6月9日三诊：患者恰逢经期，夹大量血块，无痛经。面色暗沉，可见部分新出痘疹，色泽鲜红。舌质红，苔黄腻，脉弦涩。上方去栀子加“坤灵饮”加减：乌梅、紫草、土茯苓、炒薏苡仁、陈皮、白芍、丹皮、泽泻各15g，莪术、青皮、贝母、柴胡、香附、木香各10g，当归12g，郁李仁、火麻仁20g，丹参30g。继服10服。
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▲当归
6月21日四诊：患者情绪较前稳定，口臭、口苦消失，面部痘疮基本消失，留部分痘痕，色暗红，余无特殊不适。舌质红，苔薄黄腻，脉弦滞。效不更方，继用二诊方药，共21服。
2月后随访，面部无痘疮，痘痕消失。
按：本案前二诊时治以乌紫解毒汤清泻郁热、燥湿解毒，再加化肝煎清肝解郁泻热，郁李仁、火麻仁清热润肠，给郁热相火以出路。三诊患者恰逢经期，郁热相火内扰，血不归经，则出现大量血块；肝血不足，无以荣肤，则出现面色暗沉；虚火上炎，则表现为新出鲜红色痘疹。治疗当以清热解郁为主，养血调经为辅。“坤灵饮”为西安市中医医院名中医徐玉琳老先生的代表方，全方位调气和血，益冲任之良剂。为防止妇女经期伴有痛经，须去除二诊方中栀子、连翘等性味寒凉之品，服后冲任调和，气血归经，郁热相火下行，不扰腠理，皮肤瘀毒自行消退。四诊时患者面部痤疮明显好转，且未在经行时期，治疗方法仍同前二诊，以清郁热相火为主，效不更方，疾病得愈。
杨震教授根据肝脏的生理病理特点，总结出治肝五论（肝主相火、肝主敷和、肝主气机、肝主疏泄、肝主腠理）。杨震认为在皮肤病的发生发展过程中，郁热相火及肝主腠理理论参与始终，其基本病机为郁热相火扰逆、腠理开阖失司、皮肤热毒瘀滞。治疗时不仅要解郁清热、泻火解毒，还应配合使用疏肝、清肝、柔肝之法，才可截断气郁向迫阴转化。临床以经验方乌紫解毒汤为主方，配合疏肝化瘀汤等辅方打出组合拳，起到药到病除的作用。同时嘱患者忌烟酒，烟火灼肺，易受外邪；酒风伤肝，易引内伤。
杨震从郁热相火角度论治皮肤病，既把握重点，又分清阶段，重视生活护理，用药时据机立法、从法立方、随症加减，疗效方能满意。
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