【基本资料】
潘某，女，时年26岁，初诊时间：2021年12月13日。
反复面颊及下巴两侧起疹，色稍暗红，局部无明显疼痛瘙痒，有痘印，每遇经前易增多。偶有单个较大红肿痘疹，触痛明显，或有脓点。
平素不耐受热气食物，易咽痛，偶有便秘。纳眠尚可。
月经周期尚规律，经量一般，色微暗，经期首日或有腹痛。舌淡胖，苔薄白少许潺线，脉缓滑。
【首诊证候】
主诉：长期反复面部痘疹。
既往史：无。
过敏史：无。
体格检查：无特殊。
辅助检查：未提供资料。
【辨证论治】
西医诊断：痤疮。
中医诊断：面痤。
证候诊断：脾虚血瘀，相火不降。
治则：中医治疗以标本兼治、急则治其标为治则，以温阳健脾、化瘀降火为主治法。
方用：中药汤剂拟“附子理中加降胆火方”加减如下：
处方：
白术15g、甘草5g、炮姜5g、黄芩15g、乌梅10g、牡蛎30g、白芍10g、黑顺片10g、制首乌15g、蒺藜20g、紫草10g、厚朴10g、火麻仁20g，共4剂，日一剂，水煎服，分温服。
【随诊过程】
复诊：2021年12月19日
痤疮色转淡，纳可，二便调。舌淡胖，苔薄白少许潺线，脉缓滑。患者辨证同前，在原方基础上附子、乌梅、白芍均加量为15g，共7剂。
三诊：2021年12月29日
尚略有痤疮新发、色稍红，大便2日一行。6天前曾有感冒发热，在市第一人民医院治疗后改善。舌淡胖，苔薄白腻，咽偏红，脉稍滑。
改予“甘露消毒丹”加减以清热解表化湿散结：薄荷10g(后下)、连翘10g、黄芩10g、藿香10g、浙贝15g、豆蔻10g、茯苓15g、蒲公英30g、厚朴10g、甘草10g、胆南星10g。共4剂。
四诊：2022年1月2日
痤疮无新发，无发热，大便2天未行。舌淡苔白。上方去连翘、藿香、豆蔻、胆南星，加白术15g、火麻仁30g、丹皮10g、牡蛎30g、郁金10g。共4剂。
五诊：2022年1月5日
尚有小痤新发，现当经前，近日易口渴，纳可，大便2日一行，质尚调，舌淡尖略红苔薄白，脉缓滑，咽略红。上方去薄荷，加黑顺片10g(先煎)，白术加量至20g。共5剂。
六诊：2022月1月10日
痘疹较前转暗、无红肿，大便基本每日有解。适月经第1天。舌淡胖，苔薄白边有少许潺线。上方中黄芩减量为5g、蒲公英减量为20g，加蒺藜10g。共5剂。
后续坚持复诊至3月末，期间饮食不节痘疹偶有新发，处方以“白术20g、茯苓15g、黑顺片10g(先煎)、甘草10g、黄芩5g、皂角刺15g、丹皮10g、蒺藜10g、赤芍10g、桃仁5g、大黄5g、木香10g(后下)”为基础方加减调整。
七诊：2022年3月23日
痘疹进一步改善，痘印转淡，无新疹。
按语：
痤疮是一种毛囊皮脂腺引起的慢性炎症性皮肤病，临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点，有时胸背等其他部位也会出现。
本案患者是典型的面部痤疮，部位以面颊及下巴两侧为主，每遇经前增多，提示与冲任气血及厥阴肝经相关，症状长期反复后伴有痘印，色多暗红，属营分有瘀，而舌淡嫩边有齿印，饮食稍热气则易咽痛，脉缓滑，考虑为脾胃亏虚则火不安位，相火上炎则为口疮、座疮。治宜补脾胃，土厚而火自敛，选用“附子理中加降胆火方”加减治疗。此方源自李可老中医“气一元论”、“火生土、土伏火”理论，方中白术、附子、干姜、党参、炙甘草，温补脾土；白芍、黄芩、乌梅、牡蛎，降逆肝胆疏泄不畅或胃肠积滞等相火。患者时饮食热气、大便不畅，予大黄或火麻仁、火炭母，导热通滞，同时可配合木香行气醒脾，避免肠胃敏感不适。同时嘱饮食尽量避免酸辣刺激、油腻难消化的食物。患者病史较长，日久化瘀入络，酌情加入赤芍、皂角刺、桃仁等活血祛瘀药物，并配合蒺藜、首乌等养血活血疏肝药，坚持治疗，痘印减轻、无发新疹，疗效确切。
现在不少年轻人为反复痤疮困扰，中医若见红肿的痘疹即用清热解毒的中药，疗效时有欠佳，甚则可能引起腹泻纳呆等肠胃不适，仍需仔细辨证。广东地处岭南，气候多湿热，年轻人常贪凉，吹空调、喝冷饮，或饮食不节，嗜食生冷水果或酸辣食物，女生夏季常着短裙或露脐装、不避风寒湿邪，以上生活习惯日久导致中下焦阴寒内盛、脾肾阳虚、相火上炎，此即“附子理中加降胆火方”治疗之所在。
（本案编写：何利）
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