病例一：附柴瑞霭治疗疑难
大青龙汤治青年高血压头痛案。
1982年12月3日会诊一例王姓21岁男性高血压头痛患者。患者身体壮实，喜欢运动，性格急躁，容易动怒。1980年冬季因经常头痛，发现血压偏高，多徘徊在135/85mmHg，未重视。1982年6月21日因外感出现头额疼痛，头晕项强，鼻塞清涕，入夜微有发热恶寒，性情急躁，郁郁而烦，默默不欲饮食，左肋微痛如虫行状，面色潮红，体温37℃，血压190/120mmHg。至6月25日突然剧烈头痛，测血压竟高达230/130mmHg(以前血压也曾突然升高，但从未到此程度)，急往运城地区万荣县某医院，后又转运城地区某医院，再赴西安市某医院辗转治疗21日，但高血压原因一直未查清，经用各种西药降压药、中药平肝息风剂效果均不理想。7月16日患者因为头痛剧烈，在床上不断翻滚，头撞墙壁，后引起全身汗出，之后头痛明显减轻，血压明显下降，故于7月20日出院。后患者因自觉心下痞塞邀余诊治。
当时症见:心下痞塞，按之濡，脐周按之微痛，舌红苔薄黄腻，脉象弦滑而数，两关上浮滑而数，重按无力。余辨证为热痞，方用《伤寒论.大黄黄连泻心汤清热泄痞，泻火解毒，苦寒燥湿。处方:大黄6g，黄芩9g，黄连3g。3剂，麻沸汤泡服。药后诸症消失，嘱其停药。
11月30日又因入冬后气候寒冷患感冒，同时血压又随之升高，出现头痛头晕，恶寒无汗，身腰疼痛，咳嗽无痰，烦躁口渴，默不欲食，心下痞硬，但脐周按之疼痛有抵抗。舌红苔薄腻，脉浮弦紧兼数，右脉浮紧较左脉明显(脉搏76次/分)，遂住院，中西药治疗3日，头痛加剧，他症基本如故，血压190/120mmHg。早上8时邀余会诊，会诊病人后，准备让病人转北京进一步确诊，突然想起今年7月患者血压增至230/130mmHg时，就是因为头痛剧烈，不断翻滚，头撞墙壁，引起全身汗出而头痛显减，血压亦随之明显下降，余再仔细了解病情，详细询问症状，紧紧抓住患者头额剧痛、恶寒无汗、身腰疼痛、烦躁异常、口渴喜饮、舌红苔黄、脉浮紧兼数，忽悟此即为《伤寒论.大青龙汤证，虽尚有脉弦和血压过高，但中医临证必须辨证论治，不以血压过高为思辨的着眼点，故
辨证:寒邪束表，内有郁热。
治宜:外解风寒，内清郁热。
方用:《伤寒论.大青龙汤。
处方:麻黄12g(先煎去上沫)，炒杏仁9g(捣)，桂枝6g，炙甘草6g，生姜6g，大枣4枚(擘)，生石膏30g(捣，先煎)。1剂，早上9时开始煎煮头煎，头煎先煮生石膏30分钟，入麻黄煎煮3分钟去上沫，再入其他药物同煎20分钟，10时顿服头煎，覆被取汗，并嘱大米熬汁同时频服，药后约10分钟头额及全身津津汗出，小便明显增多，随之头痛、恶寒、身痛悉明显好转，至中午12时由全身津津汗出变为身仅有微汗，烦躁、口渴亦明显减轻，查血压降至168/110mmHg。下午16时头痛、恶寒、身痛尽除，余症亦明显减轻，脉转浮弦略数，故嘱煎煮二煎20分钟，嘱其17时温服二分之一，余药停服。
12月4日早上复诊:头额微痛伴头晕，恶寒、身痛、口渴消失，但尚有心下痞硬、胸胁苦满、微有呕恶、郁郁微烦，默不欲食，口苦口黏，脐腹满胀微痛按之有抵抗，细询大便先干后正，两日未行，舌红苔薄腻，脉象弦略数而有力。脉搏76次/分，血压170/100mmHg。中医辨证:少阳不和，阳明热结。治宜:和解少阳，清泻阳明。方用:《伤寒论.大柴胡汤。处方:柴胡18g，黄芩9g，半夏9g，白芍9g，枳实12g，大黄9g(后入)，生姜6g，大枣4枚(擘)。2剂，水煎两次，取汁合煎3分钟，分早午晚3次温服，日1剂。
12月6日三诊:患者4日服完一剂药的三分之二后，下午15时大便畅通，随之脐腹满胀消失，心下痞硬减轻。晚上服完一剂，胸胁苦满、微有呕恶、郁郁微烦亦明显好转，渐有食欲。5日服完第二剂，至今晨8时30分查诊时，少阳不和，阳明热结诸症基本消失，微有头痛，头晕明显，尚有急躁、口苦，但不明显，且增有身热面红，口渴舌燥，饮不解渴(一日内能饮两大暖瓶开水)，手足心热，全身乏力，腰腿酸软，大便正常。舌红微绛，苔少花剥，分布不匀，脉弦数已去，转为虚大兼弦数，两尺无力。脉搏72次/分，血压176/95mmHg。中医辨证:肝肾精亏，虚风内动，肝阳偏亢。治宜:滋阴养血，平肝息风，重镇潜阳。方用:《温病条辨.大定风珠加味。处方:白芍18g，阿胶9g(烊化)，生龟甲12g(捣，先煎)，干地黄18g，火麻仁6g(捣)，五味子6g，生牡蛎12g(捣，先煎)，麦冬18g，炙甘草12g，鸡子黄2枚(冲入)，生鳖甲12g(捣，先煎)，石决明30g(捣，先煎)，珍珠母30g(捣，先煎)。5剂，水煎两次，头煎先煎龟甲、鳖甲、石决明、珍珠母30分钟，再加入白芍、地黄、麻仁、五味、麦冬、甘草继煎30分钟，共煎60分钟;二煎煎30分钟，合汁后兑入阿胶和鸡子黄早晚分服，日1剂。
12月11日四诊:药后身热面红，口渴舌燥，急躁口苦皆除，头痛头晕，手足心热，腰腿酸软明显减轻，饮食二便正常，精神明显好转，舌红偏深，苔薄，花剥已不明显，分布渐匀，脉象虚弦。血压140/85mmHg。继当滋水涵木，平肝息风，继用《温病条辨.三甲复脉汤。处方:干地黄18g，白芍药18g，麦冬15g，阿胶9g(烊化)，炙甘草18g，生牡蛎30g(捣，先煎)，生龟甲15g(捣，先煎)，生鳖甲15g(捣，先煎)，石决明30g(捣，先煎)，鸡内金10g(捣)。5剂，水煎两次，分早晚温服，日1剂。药后诸症悉除，血压稳定在130/85mmHg。
【按语】本案临床表现以外感风寒后剧烈头痛为主，血压飙高不下(最高时达230/130mmHg)，西医根据病发时的表现诊为高血压危象，但未查出明确原因，屡经中西医治疗效果均不佳，在治疗无奈的情况下，只好舍弃血压计所测的客观指标，不去对号入座，不去按图索骥，按照中医的自身规律，去审证求因，审因论治，完全进入一个辨证论治的程序。一诊时根据头额剧痛、恶寒无汗、身腰疼痛、急躁郁烦、口渴喜饮、舌红苔黄、脉浮紧兼数，辨证为寒邪束表，内有郁热，用《伤寒论.大青龙汤辛温发汗解表，辛寒内清郁热。二诊时根据心下痞硬、胸胁苦满、微有呕恶、郁郁微烦、默不欲食、口苦口黏、脐腹满痛、舌苔薄腻、脉弦略数，诊为少阳不和，阳明热结，用《伤寒论.大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。三诊时根据身热面红、口渴舌燥、饮不解渴、手足心热、腰腿酸软、舌红微绛、脉象虚大，诊为肝肾精亏，虚风内动，用《温病条辨.大定风珠加味滋阴养血、平肝息风等。机因症定，法随机出，方随法选，使理法方药按照疾病发展变化而定;病情发展按照病程规律次递有序，通过辨证施治，不但病证悉愈，而且不治血压而血压也渐趋平稳。
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