病例：附柴瑞霭医案7桂枝去芍药加附子汤治疗寒邪直中，损伤心阳(风湿性心脏病伴右心衰竭，心房纤颤)案
1986年治一例严姓岁男性寒邪直中损伤心阳患者，心悸胸满，咳嗽气短1周。患风湿性心脏病10余年，不时举发，平素常感背冷如掌大，活动量稍大即感心悸、气短。近月余因过度劳累，多食油腻而大便溏泄，旬日前因天气寒冷，外感风寒使风湿性心脏病加重。经当地医院住院治疗，病情未有好转。自觉心悸，心率134次/分，恶寒，喘咳胸满，遂住某院，X光胸透:心形扩大。
西医诊断:风湿性心脏病(二尖瓣狭窄与闭锁不全)伴右心衰竭，心房纤颤。经抢救治疗，仍屡发不止，故邀我会诊。
刻诊:心悸(心率128次/分)，胸满，咳嗽，气短，吐痰多沫，心下支满，身微恶寒，常感背冷如掌大，纳差疲惫，大便溏泄，舌淡红苔薄白，脉弦而促。
中医诊断:少阴寒中。
证属:痰饮内停，寒邪直中，邪陷心阳。
治法:健脾化饮，温经复阳，鼓邪外出。
方药:桂枝去芍药加附子汤合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。
处方:桂枝10g，熟附子20g，炙甘草8g，生姜10g，大枣6枚，茯苓30g，炒白术15g，杏仁10g。3剂，水煎服，日1剂。
二诊药后心悸胸满好转心率84次分身微恶寒亦解;咳嗽气短、吐痰减轻，心下支满、背冷如掌大明显减轻;纳食增多，精神好转，大便渐稠，舌淡红苔薄白，脉弦。继服上方2周，诸症消失。
【按语】本案西医诊断为风湿性心脏病伴右心衰竭心房纤颤，中医诊断属寒邪直中少阴，病情已属危重。从整个病程分析:患者心阳素虚，宿有痰饮，复感风寒，邪陷胸中，直中少阴，损伤心阳，触发痰饮。由于病危时已明显表现出脉促胸满和微恶寒的证候，临床表现符合《伤寒论.辨太阳病脉证并治法上23条“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，若微恶寒者，去芍药方中加附子汤主之。”故急用桂枝去芍药加附子汤为主方，再配以《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》治痰饮的苓桂术甘汤和《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》茯苓杏仁甘草汤救治。需要阐明的是《伤寒论.桂枝去芍药加附子汤治“太阳病，下之后，脉促胸满者……”本案虽没有用药物误下，但多食油腻而致大便溏泄，也一样起到导致泄下的作用，而且存在脉促胸满、微恶寒的主症。根据辨证其病机为痰饮内停，寒邪直中，邪陷胸中，损伤心阳。因此论治即用《伤寒论.桂枝去芍药加附子汤合《金匮要略》苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤健脾化饮，温经复阳，鼓邪外出，振奋心阳，使患者转危为安。
本案既体现了辨治急危重症经方的剽悍迅猛，药专力宏;又体现了临床运用经方，只要主证、主脉出现即可使用;同时也体现了运用经方时只要“谨守病机”，经方也能活用。
瘫痪验方_成肇智
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浮肿验方_成肇智
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